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美国非瓣膜病房颤卒中预防指南的四大亮点 作者：大连医科大学附属第一医院心脏中心 夏云龙 郑晶 来源：医师报 2014-04-11 房颤是最常见的心律失常，房颤的主要危害是相关卒中带来的高致残率和高死亡率。 2010 年欧洲心脏病学会(ESC)发布的房颤治疗指南首次将房颤抗栓治疗摆在三大治疗方案 之首。近日，美国神经病学学会（AAN ）制定了非瓣膜病房颤患者（NVAF）卒中预防新 指南，已获世界卒中组织(WSO)认可，并于2014 年2 月发表在《Neurology》杂志上。新 指南首席撰稿人、国际神经病学联盟主席Antonio Culebras 教授指出，新指南强调基于医 师判断上的临床建议，并对新型口服抗凝药物、特殊人群抗凝等临床热点和难点作出“严 谨、全面、易懂”的说明，同时对各临床问题给出不同级别的推荐：A 级-非常强烈推荐；B 级-强烈推荐；C 级-轻度推荐，以作为临床医师的参考。 亮点一：加强隐匿性房颤的识别 新发不明原因卒中的患者院外接受心律监测管理（非置入器械）有助于发现隐匿性 NVAF。部分NVAF 患者不伴有房颤相关临床症状，因此连续或自动监测较患者触发记录 更能提高房颤检出率。而既往研究证实，阵发性房颤和持续性房颤发生卒中的风险相当。 因此，新指南的一大亮点在于重视隐匿性房颤合并卒中的筛查，以加强卒中预防。 新指南推荐 C 级： ☆针对发作原因不明卒中的患者，临床医师可对其进行院外心律监测管理，以评价是否存 在隐匿性NVAF。 ☆针对发作原因不明的卒中患者，临床医师可延长心律监测时间（1 周或数周）以代替短期 监测(24h)，从而提高NVAF 检出率。 亮点二：选择合适的抗凝对象 NVAF 患者的卒中风险与是否合并其他卒中危险因素有关，其中NVAF 合并卒中史/ 短暂性脑缺血发作（TLA ）史的患者卒中风险最高（10%/年）。尽管目前有多个评分系统 用于患者卒中风险分级，但各系统评估因子各不相同，因此临床评价个体卒中风险仍存在 争议。此时，患者意愿和医师倾向在抗凝治疗选择上就显得尤为重要。 新指南推荐 B 级： ☆应向NVAF 患者告知房颤可增加卒中风险以及抗凝的利弊，即抗凝治疗有助于降低卒中 风险，但同时存在大出血可能。 ☆临床医师应告知所有NVAF 患者，抗凝治疗前应充分权衡卒中风险减低的潜在获益和出 血风险增加的可能危害，且需强调选择的关键在于临床医师的判断和偏向性。 ☆针对合并卒中史/TIA 史的NVAF 患者，抗凝治疗应作为常规治疗。 ☆临床医师应通过卒中危险分级对可能获益于抗凝治疗的NVAF 患者进行判断，但也不能 局限于危险分级，或完全严格参照危险分级来决定患者是否需要抗凝。 C 级： ☆针对不合并有其他卒中危险因素的NVAF 患者，临床医师可不必要求其接受抗凝药物， 或可提供阿司匹林，甚至无需抗栓治疗。 亮点三：合理选择抗凝药物 新型口服抗凝药物具有起效快、半衰期短、相互作用小、无需监测凝血指标等优点。 新指南中口服抗凝药物的地位略有降低。新型口服抗凝药物卒中预防的效果与华法林相 当，同时对多数患者而言，其降低卒中风险的获益显著于增加出血风险的危害。 新指南推荐应用新型抗凝药物，首选阿哌沙班，次选达比加群或阿哌沙班，若上述抗 凝药暂缺，则可选择阿司匹林联合氯吡格雷。 新指南推荐 B 级： ☆为NVAF 患者选择抗凝方案时，可参照建议方案(表1)，新指南认为，规范应用华法林且 国际标准化比率(INR)控制达标的患者，其预防效果理想、安全、稳定。 ☆新型口服抗凝药物引起颅内出血的风险较华法林显著降低。因此针对颅内出血高危但同 时需要抗凝治疗的NVAF 患者，临床医师应推荐达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等新型口服抗 凝药物。 ☆新型口服抗凝药物无需监测INR 的优点将患者从既往必须规律且频繁监测INR 的处境中 解放出来。因此针对不愿意或无法做到规律监测INR 的患者，临床医师应推荐使用新型口服抗 凝药物。 C 级： ☆针对长期规律服用华法林且INR 控制迭标的患者，可建议患者继续当前方案，而无需换 服。 ☆针对存在胃肠道出血风险但同时需抗凝治疗的NVAF 患者，可选择阿哌沙班。 亮点四：特殊人群抗凝方