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尿 路 感 染 中国医科大学盛京医院 杨 旭 特殊类型的尿路感染 肾结核 真菌性尿路感染 支原体尿路感染 尿路寄生虫病 肾结核 肾结核是全身结核病的一部分， 绝大多数继发于肺结核 其临床表现和治疗都以全身结核病为主， 泌尿系可全无病状。 本章中讨论的肾结核是限于肾结核病已变为全身中的主要病灶，或当时唯一结核病灶的那些病例 感染途径：可经血液、尿液、淋巴管和直接蔓延到达肾脏，以血行播散为主 发病过程：原发病灶的结核杆菌经血行进入肾脏，主要在肾小球的毛细血管丛中发展成为结核病，形成微结核病灶。这种结核病灶是多发的，几乎都在双侧肾皮质发生。 机体的免疫力低下,病灶发展成为肾髓质结核,多数为单侧。 进行性发展,肾乳头发生溃疡、坏死,病变蔓延到肾盏,形成空洞性溃疡。 病变可经直接蔓延、淋巴管散布或肾盂播散，累积全肾。 有的肾盏纤维化狭窄，可形成局限的闭合性脓肿。 肾盂结核性纤维化造成梗阻时，可使病变加速发展，成为无功能的结核性脓肾。 肾结核性病灶可钙化。 肾结核性病变侵入肾盂后，可从黏膜表面、黏膜下层和尿内的结核杆菌扩展至输尿管和膀胱。 病变侵犯健侧输尿管口或末端输尿管时，使健侧肾的尿流发生障碍，形成肾输尿管积水。 膀胱病变严重时，可形成挛缩性膀胱，容量常不足50ml。 膀胱溃疡深在时，可穿透膀胱壁， 形成膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。 尿道结核可引起尿道狭窄，排尿困难。 男性生殖系结核最常累及附睾。 临床表现 20-40岁 男性是女性的2倍 临床症状取决于肾脏病变的范围及输尿管膀胱继发结核的严重程度。 临床肾结核在早期仅有尿的改变。可发现尿中微量蛋白和少数白细胞，并可查出结核杆菌。 最早出现的症状是尿频 血尿是另一重要的症状 脓尿，米汤样浑浊 晚期由于膀胱挛缩，尿频极为严重，可有尿失禁。 全身中毒症状 消瘦、贫血、浮肿、食欲不振、恶心呕吐等慢性肾衰竭的症状。 诊断和鉴别诊断 有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症时，除有引起膀胱炎的明显原因者外，均应考虑肾结核的可能 慢性膀胱炎最普通的原因是肾结核 膀胱炎治疗无好转的，如合并终末血尿，怀疑肾结核 膀胱炎患者如细菌培养阴性，则肾结核的可能性很大 如培养发现其他细菌，并不能排除肾结核 男性泌尿生殖系统结核时应注意同时存在肾结核的可能 诊断 尿检查对肾结核的诊断有决定性意义 酸性尿是肾结核尿的特点，但必须是新鲜尿 尿有蛋白，红、白细胞。 尿沉渣涂片抗酸染色可查出结核杆菌，晨尿的检出率高 尿结核杆菌检查是诊断肾结核病的关键，应连查3次 进一步检查以X线检查为主，包括泌尿系平片、排泄性泌尿系造影或逆行性泌尿系造影，通过这些检查可以确定病变部位和程度。 治疗 药物治疗 手术治疗 肾切除术前需用药物治疗1个月,至少1周以上 肾切除术 肾病灶清除术 肾部分切除术 肾盂\输尿管狭窄整形术 真菌性尿路感染 致病菌 念珠菌、隐球菌、酵母菌、放线菌、曲菌等，以念珠菌、酵母菌最常见。 感染途径 血行感染: 全身性真菌感染的一部分,常见 上行感染:少见,可局限于尿路 易感因素 应用抗生素后引起菌群失调 激素、免疫抑制剂应用后，使机体防御功能下降 保留尿管、尿路畸形等使局部抵抗力下降 糖尿病 尿液呈酸性，有利于念珠菌生长 临床表现 肾盂肾炎型 多发性肾皮质脓肿 集合管或乳头弥散性霉菌浸润 膀胱炎型 偶有气尿,膀胱中可见真菌球 输尿管梗阻型 真菌球引起 肾乳头坏死型 诊断 尿真菌培养及菌落计数：≥10，000-15，000/ml 镜检：未离心的尿标本念珠菌1-3/HP 尿中出现真菌丝 血清抗念珠菌抗体 治疗 早期诊断，恰当治疗 消除易感因素 药物治疗 二性霉素B、 5-氟胞嘧啶、 咪唑衍生物 给药途径：局部和全身 局部应用: 适于膀胱真菌感染 可经尿道插管,用二性霉素B50ml/L冲洗膀胱,每日一次,7-10天; 制霉菌素200万U/L,每六小时一次,直至尿霉菌转阴 全身应用: 酮康唑(大扶康)0.4克/天 二性霉素B0.1mg/kg/d,逐渐增量至1mg/kg/d.避光缓慢静点 该药有肾损害,肾衰时需减量,并监测肾功 停药指征:治疗过程中每周验尿常规,连续两次尿常规阴性或尿路造影证实充盈缺损消失可停药. 碱化尿液 碳酸氢钠1.0 日3次口服. 支原体尿路感染 致病菌: 人型支原体和T型支原体 临床表现: 与一般的细菌性尿感相似 部分病例无尿感的症状和体征,尿沉渣无白 细胞增多,仅支原体培养阳性,易漏诊. 诊断 本病诊断较难,提高诊断率需提高对本病的警惕性 凡临床怀疑尿感而反复尿培养阴性者,及时作支原体检查 实验室检查是主要的诊断依据 支原体分离培养 接种于支原体培养基上,生长缓慢,临床较少