保险人伤理赔手册.docxVIP

ⅩⅩ财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册 人伤理赔操作手册 内部资料 请勿外传 ⅩⅩ财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 前 言 随着医疗费用的日益高涨和人身损害赔偿标准的提高， 人员伤亡 的保险赔偿金额在整个车险的总赔偿金额中的占比越来越高， 已经成 为影响保险公司车险经营成败的重要因素。 各家保险公司为控制人伤 费用的赔付水平，都加大了资源的投入，在人伤的用药监督、人伤调 解、 医疗费用和人身损害赔偿金审核标准等方面制定了严格的操作规 范和执行标准， 但是这些标准承接在人伤被动理赔管理模式上并没有 解决当前人伤赔付案均升高和人伤诉讼升高的现状， 相反随做人们的 维权意识加强， 传统的后置审核扣减导致越来越多的诉讼和客户满意 度下降。 为进一步梳理各地人身损害赔偿标准、诉讼案件审理特点，制订 更加完备的人伤理赔操作规范， 指导分支机构和前端理赔人员正确处 理人伤案件，严格规范人伤案件的前置调查作业标准和调解标准，进 而降低车险和意外险的赔付成本， 总公司客服事业部组织公司人伤专 家编写了《ⅩⅩ财险人伤理赔操作手册》。 《ⅩⅩ财险人伤理赔操 作手册》针对医学基础、意外人伤医疗的 特点做了详细讲解， 方便初学者和非医疗专业的人员掌握常见人伤案 件的特点和调查要点；本手册还重点介绍了人伤案件的调查、跟踪操 作规范，明确了人身损害赔偿的审核要点和审核标准，是人伤调查、 跟踪和审核人员的工作指引和操作典范。 内部资料 请勿外传 ⅩⅩ财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 本手册在编写过程中，不断听取分支机构和人伤审核人员的意 见，经过编写小组的多次辩论，最终成文。在内容安排上，力求列出 人伤调查岗位最基础、最基本的知识，收集更加齐全的法律法规和相 关赔偿标准，为其实务工作和人伤前置处理提供具体帮助；在组织结 构上，本手册力求重点突出、脉络清晰；在语言文字上，力求通俗易 懂。 《ⅩⅩ财险人伤理赔操作手册》 的编写和编纂工作中得到了总公 司各部门、分支机构同仁的大力支持和帮助，深表感谢！ 《ⅩⅩ财险人伤理赔操作手册》 编写工作小组 二 0 一一年四月 . 北京 内部资料 请勿外传 ⅩⅩ财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 目 录 2 10 11 前 言 第一篇 医学基础知识 第一章 人体结构 一、医学基础知识概述 二、骨及骨连接（运动系统） 三、骨骼肌（运动系统） 四、牙的构成和分布 五、眼耳鼻的构造 六、胸膜的结构和组成 七、脊神经的结构和组成 第二章 道路交通事故常见损伤及特点 一、颅脑损伤 二、脊柱和脊髓损伤 三、四肢骨折 四、关节损伤 五、视神经损伤 六、周围神经损伤 第三章 伤残鉴定操作规范 一、智力缺损与精神障碍 二、外伤性癫痫 三、颅骨损伤（缺损） 四、言语障碍 五、面瘫 六、口腔与颌面部损伤 七、眼损伤和视觉功能障碍 八、耳损伤与听觉功能障碍 九、颈部损伤 十、胸部损伤 十一、腹部损伤 十二、盆部损伤 内部资料 请勿外传 11 12 29 34 35 39 40 43 43 51 56 59 67 67 70 70 72 75 76 78 79 81 84 86 88 89 90 ⅩⅩ财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册 十三、大小便失禁与阴茎勃起功能障碍 十四、脊柱、四肢骨折 十五、肢体瘫痪与躯体感觉缺失 十六、肢体缺失与功能障碍 十七、手足损伤 十八、皮肤损伤 第二篇 车险人伤理赔规范 第一章 车险人伤理赔总则 一、车险人伤事故案件特点 二、车险人伤案件理赔的常见问题 三、车险人伤理赔的常用方法 第二章 人伤理赔的原则 一、主动迅速原则 二、客观合理原则 三、调解为主原则 四、减损增效原则 第三章 人伤理赔流程及操作规范 一、人伤理赔总流程图 二、人伤理赔各 环节操作规范 三、特殊人伤案件的处理规范 第四章 车险人伤调查操作规范及要点 一、人伤调查的基本步骤 二、人伤调查的方法和技巧 三、 人伤调查的时效及系统操作要求 四、履行告知义务 五、 人伤调查常用的规范话术 第五章 车险人伤案件审核标准 一、医疗费的审核标准 二、误工费的审核标准 三、护理费的审核 四、交通费的审核标准 93 95 99 103 113 116 120 121 121 122 123 124 124 125 125 125 126 126 126 130 132 132 139 141 142 144 145 145 152 155 159 内部资料 请勿外传 ⅩⅩ财产保险股份有限公司人伤理赔操作手 册 五、住宿费的审核标准 六、住院伙食补助费的审核标准 七、营养费的审核标准 八、残疾赔偿金的审核标准 九、残疾辅助器具费的审核标准 十、丧葬费的审核标准 十一、死亡赔偿金的审核标准 十二、被扶养人生活费的审核标准 十三、后续治疗费的审核标准