医院神经内科合理用药病例分析.ppt

降颅压及脱水、利尿药 抗血小板聚集药物 抗凝及溶栓药物 脑血管扩张药物 降脂药 抗高血压药 抗癫痫药物 …… 药师建议： 应用阿司匹林代替氯吡格雷 胃肠道溃疡病史、严重肝硬功能不全者、哮喘、哺乳期妇女禁用。 脑卒中预防中抗血小板治疗的分层用药 推荐意见：发病3h(I级推荐，A级证据)和3-4.5h (I级推荐，B级证据)的患者，根据适应证筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法： （1）rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最前1min内静脉推注，其他继续滴注1h，用药时期及用药24h内应紧密监护患者(Ⅰ级引荐，A级证据）。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应依据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，静脉滴注30min，用药时期应紧密监护 Case 6 基本信息：患者，女，40岁。 病史摘要：因“突发左侧肢体无力2-小时”入院。左手、左脚不能抬起，症状持续，不伴意识丧失，不伴大小便失禁。查体：T:36℃,P:72次/分,R:20次/分,BP127/78mmHg。专科查体：神清，声嘶，高级神经正常，颅神经阴性，颈软，右侧肢体肌张力、肌力正常，左侧肢体肌张力降低，肌力2级，左侧痛觉减退，四肢腱反射对称引出，病理征阴性。急诊CT示脑梗死。既往血压升高2年，口服氨氯地平治疗，未正规监测。 诊断：1.左侧脑梗死，2.高血压病。 经过详细评估该患者无溶栓禁忌。溶栓半小时左下肢恢复至3-级，左上肢远端肌力恢复至2+级。 用药:5.17 16:47 阿替普酶(rtPA) 5mg 静脉注射 5.17 16:47-15:43 阿替普酶(rtPA) 45mg 静脉滴注 患者于5月28日病情稳定出院 降脂药 常用他汀类药物使用方法： 1）氟伐他汀（20或40mg，调整剂量一般间隔4周，晚餐时或睡前吞服。胆固醇极高或对药物反应不佳者，可增至40mg,bid,肝脏清除，仅有6%进入尿） 2）普伐他汀（开始剂量10-20mg,qd, 剂量调整应该为4周，临睡前服用，最高40mg,qd） 3）辛伐他汀（初始10mg,qd，需要调整剂量应间隔4周，最大为40mg/d,晚间顿服，LDL-C降至1.94mmol/L、dl或总胆固醇降至140mmol/L，应减量。冠心病：初始10mg,其他同高胆固醇血症） 4）阿托伐他汀钙（初始10mg,qd，剂量调整应该为4周或更长。最大为80mg,qd，每日可在任何时候服用，并不受进餐影响） 提示 长期应用他汀总体安全。 活动性肝炎、不明原因的持续血清转氨酶升高的患者及对本品过敏者、孕妇、哺乳期妇女禁用。 不良反应常见恶心、消化不良、疲乏无力、头痛等，罕见肌病。 应定期监测肌痛等临床症状及肝酶。肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限，停药观察。 禁止与贝特类合用，增加肌肉不良反应如横纹肌溶解症发生率。此类药的代谢需要细胞色素P4503A4,故与同样需要P4503A4代谢的贝特类同用时须注意可能发生肌病。 脑卒中二级预防中他汀药物的分层用药 高血压治疗目标 一般成人 ＜140/90mmHg 伴有糖尿病 ＜130/85mmHg 伴有肾脏疾病 ＜125/75mmHg *原则：应注意降压不要过急过快 卒中二级预防中降压药物分层选择 抗癫痫药物 一线抗癫痫药物 长期、规律用药 为减少不良反应，尽量采用单一药物治疗，剂量一般按体重计算，从小剂量开始，逐渐增量； 当药物已用到通常的最大剂量，或血药浓度已达高值，但疗效仍不佳者，应考虑换药； 只有在多种药物单用均无良效时，或者在为了拮抗原用药物的重要不良反应时，才考虑联合用药； 关于停药换药 癫痫治疗过程中，不宜随便更换药物，如因药物毒副作用需更换时，应采取逐渐过渡的方法，先在原药基础上加用新药，而后逐渐减少原药至完全停用，以免出现癫痫持续状态。（青少年患者最好在青春期以后在考虑停药） 我院现有抗癫痫药物 Case 8 基本信息：患者，女，60岁 病史摘要：因头晕、复视2天就诊。既往高脂血症10年，未服用降脂药物，否认肝病病史。查体：血压：150/90mmHg，神志清晰，轻度构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧水平眼震，双眼向下注视时视物成双，双眼球向各方向运动均可。余颅神经及其他神经系统未见阳性体征。头部MRI示中脑基底部小片状长T1、T2异常信号。复视像提示右眼下直肌麻痹。血清低密度脂蛋白4.28mmol/L。脑血管超声和颈动脉超声显示双侧颈内动脉多发斑块形成、动脉硬化血流频谱改变。AST