健康史评价.PPTVIP

健康史评估 一、问诊的目的 获取有关病人的健康观念、身体功能状况以及其他与健康、治疗和疾病相关的信息，为临床判断和诊断性推理提供基础； 为体格检查提供重要线索。 问诊的重要性 二、问诊的方法和技巧 问诊的方法和技巧 举例：高血压病人问诊 主诉举例 （三）现病史（history of illness) （四）人体功能性健康型态 1. 健康观念与健康管理 2. 营养与代谢 3. 排泄 4. 活动与运动 5. 睡眠与休息 6. 认知与感知 7. 自我概念 8. 角色与关系 9. 性与生殖 10. 压力与应对 11. 价值与信念 四、特殊情况的问诊 特殊情况是指当问诊涉及病人敏感的话题而使其不愿意回答，或病人因病情危重、意识障碍、情绪异常而难以回答，或因文化背景不同而发生的各种问诊过程中的困难等情况。 （一）不同文化背景 1. 距离与触摸 2. 目光接触 3. 表达情感或疼痛的方式 4. 个人信息表达上的文化差异 5. 语言表达 四、特殊情况的问诊 （二）认知障碍 （三）愤怒 （四）焦虑 （五）抑郁 （六）儿童与老年人 （七）病情危重者 （八）临终病人 * * 健康史评估是发生在护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称为问诊。是健康评估的第一步。 是建立良好的护患关系的桥梁。 是获得诊断依据的重要手段。 是了解病情的主要方法。 可为进一步检查提供线索。 护理人员应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，使患者能平静、有条理地陈述患病地感觉与经过。 1.开始前先自我介绍，始终保持关切的态度； 2.问诊一般从主诉开始，先选择开放性问题； 3.避免诱导性提问和医学术语； 4.及时核实信息； 5.问诊结束时应感谢病人的合作。 1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样发现血压升高的 2.血压水平：当时的血压水平 3.无伴随症状： 4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药物，用药是否规律， 5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用药情况 6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态； 8.还应该注意继发高血压的情况； 三、问诊的内容 （一） 一般资料（general data) 包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻史、民族、籍贯、文化程度、医疗费支付形式、住址、入院日期、入院诊断、资料收集日期、资料来源及可靠程度等。 （二）主诉（chief complaint） 主诉为患者感觉最主要、最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 记录主诉要简明，应尽可能用病人自己的言词，而不是医生对患者的诊断用语。 咽痛、高热２天 活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天 多饮、多食、多尿、消瘦1年 体检发现血糖升高1年”、“高血压10年” 1.起病情况与患病时间 2.主要症状的特点 3.病情的发展与演变 4.伴随症状 5.诊断、治疗和护理经过