中危肺栓塞溶栓PPT.ppt

中危急性肺栓塞溶栓疗法 （讨论稿） 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 程显声 2010年5月; 自1971年Miller等报道一例急性肺栓塞链激酶成功溶栓以来已近40年，此间肺栓塞溶栓治疗走过漫长而不平坦的道路。与成熟规范的急性心肌梗死溶栓疗法不同，迄今急性肺栓塞，特别是急性肺栓塞中危患者的治疗策略，是溶栓好,还是抗凝好，一直存在着争议,也是学术关注的方向; ; 2008年欧洲心脏病学会制订的“急性肺动脉血栓栓塞症诊断和治疗指南”，摒弃了传统的急性肺栓塞大块、非大块（包括次大块）的分类方法，强调基于急性肺栓塞相关早期死亡风险进行危险分层，详见表1 ;表1 根据急性肺栓塞相关早期死亡风险的危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + （+）§ （+）§ 溶栓或栓子切除术 (15%) 非 中危 － + + 高 (3％-15％) 危 － + － 住院治疗 － － + 低危(1%) － － － 早期出院或院外治疗? §:当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况; 溶栓疗法涉及两个重要方面： 溶栓的有效性和安全性 （主要是大出血风险），寻找二者间的平衡点至关重要。 目前，程显声等前瞻性多中心临床试验提出的急性肺栓塞溶栓方案在国内逐渐被推广应用，其基本方案是尿激酶20 000 U/kg，2小时静脉滴注 ; 制订程方案要解决的主要问题： ⑴ 确定尿激酶20 000 U/kg剂量问题，是借鉴我国急性心肌梗死尿激酶小剂量溶栓治疗方案 (1 500 000 U 或22 000 U/kg, 30-60min )，该方案经长期大量观察，其血管开通率为72.6%，颅内出血发生率为0.9%～1.0%，虽然肺栓塞与心肌梗死血栓发生的机制不同，用药的时间不同，但至少可以认为我国急性心肌梗死小剂量的溶栓方案是安全的。据此提出的急性肺栓塞尿激酶溶栓的相似剂量在安全性方面是可以接受的 ; ⑵ 确定2小时静脉滴注时间问题，主要是参考国外急性肺栓塞溶栓治疗的有关文献： ①1977年和1978年美国食品药品管理局先后批准的： 链激酶（SK）溶栓方案是250 000 IU 负荷量，30min, 继以100 000 IU/h，持续24h; 尿激酶（UK）溶栓方案为2 000 IU/b, 负荷量10min，继以2 000 IU/b/h，持续24小时。 ; 2000年第六次美国胸科医师学会抗血栓形成疗法共识会关于静脉血栓栓塞症（VTE）抗血栓形成疗法，推荐急性肺栓塞溶栓方案： SK仍为24小时，剂量未变 UK改为12小时，剂量减半 （表明既往剂量过大） rt-PA仍为100mg/2小时; ②1992年Goldhaber等试验发现， UK 2小时与rt-PA 2小时溶栓方案的疗效和安全性相似，用药后2小时肺动脉造影和24小时肺灌注显像血块溶解率两组无差别 ③1997、1998年Meneveau等比较了SK 2小时、12小时与rt-PA 2小时的给药方案，结果两组心排出量、肺动脉平均压、血管阻力均明显改善。虽然rt-PA组血管阻力下降更快，但2小时的血流动力学和24～48小时的肺灌注显像，两组间无差别，肺栓塞的复发率两组间也无差别 ; ④但缩短给药时间不是无限的，1994年Goldhaber等报道，有28家医院参加的随机双盲国际多中心试验，比较了rt-PA 0.6mg/kg·15min(最大剂量不超过50mg)与rt-PA 100mg/2h方案，以期探讨在更短的时间内给予小剂量药物是否可行，结果并无优势; 程方案分组疗效及出血发生率 分组 例数　 有效率（％） 出血例数(%)　　 UKS