竹子说保：一个天大的误解之重疾险确诊即赔付！.docVIP

竹子说保：一个天大的误解之重疾险确诊即赔付！ 　　在过去的周一周二两天的推文中，竹子讲的都是一些关于保险理赔的内容。今天竹子还想接着和大家聊聊理赔这个事儿。 　　关于重疾险，有一个非常普遍的说法就是，确诊即赔付。 　　更详细点理解就是，只要被确诊为重疾，无论是否治疗，无论治疗是否结束，保险公司都会立即支付相应的保险金。 　　这对于客户购买重疾险产品来说非常具有吸引力，意味着可以先理赔再治疗，这也是它和医疗险之间的不同。 　　然而，事实上，这种说法并不严谨。今天我们就从近期发生的一个真实案例入手，来和大家分析一下重疾险理赔中的一些注意事项。 　　 　　 　　1.*宝“大病无忧宝”拒赔事件 　　前段时间，知乎保险话题下有一个问题：*宝健康保障里面的「大病无忧宝」有必要买吗？ 　　其中的一个回答引起了非常大的反响，这位知乎名为画外故事的用户在问题下面讲述了自己的亲身经历，最后对此问题表达了自己的看法：建议别买，随便挖一个坑，就不给你赔钱。 　　而整件事情的始末大概是这样的，年初*宝做了一个活动，即*宝用户可以免费领取「大病无忧宝」福利版。当时此用户作为*宝万千用户中的一员，也领取了一份保额为1529元的重疾险，保障范围为25种法定重疾。 　　不幸的是，在领取之后几十天，他却像中头奖似的得了列表中25种重大疾病中的第二项“急性心肌梗塞”，然而原本以为可以因此获得理赔额的他却遭到了*宝的拒赔通知，理由是“不属于重大疾病保障范围”。 　　 　　 　　此事件在当时引起了一片哗然。这位用户被确诊为急性前壁心肌梗死，而重大疾病保险又明确规定是保障急性心肌梗塞的，那为什么最后还是被拒赔了呢？ 　　保险公司给出的拒赔理由是不符合急性心肌梗塞重大疾病的诊断标准，是否又真是如此？这是竹子今天要和大家讨论的重点。 　　接下来我们来看看重大疾病的保险条款中，对急性心肌梗塞的明确规定如下所示： 　　急性心机梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;(4)发病 90 天后,经检查证实左心室功能降低的,如左心室射血分数低于 50%。 　　是不是觉得这样的定义太抠细节，过于严格了呢？ 　　但其实急性心肌梗塞作为25种法定重疾之一，不管是大病无忧宝，还是购买其他家的重疾产品，关于它的定义和最后的赔付标准都是一样的。 　　再回到事件本身，从此用户提供的病例证明描述中可得出以下几点信息： 　　1.突发胸痛3.5小时符合条件1规定； 　　2.心电图有明显的改变符合条件2； 　　3.因为发病时间还没满90天，所以自然不符合条件4规定。 　　而问题主要的争议就在第3条，保险公司认为该用户的心肌酶、肌钙蛋白没有发生诊断意义的变化，而用户本人又认为医院已经确诊为心肌梗塞，而且自己也做了手术，没有理由不获得赔付。因此有了之后知乎上的这篇文章。 　　不过，竹子也了解到，最后的处理结果貌似是泰康经受不住舆论的压力，支付了一定的心意金。 　　2.重疾险理赔的注意事项 　　对于此重疾险拒赔事件，不同的人有不同的看法，有人感慨医学上、保险上、自己感觉上的“重疾险”简直是三种不同的东西，有人认为拒赔是合情合理，有人说重疾险本就是保险公司挖的坑，但这都不是我们要关注的重点。 　　通过这件事，至少反映出了一个问题，那就是普通的消费者对重疾险的认识其实并不清晰，又或者说像竹子在前一篇文章中说的，对保险理赔的期望过高导致之后产生心理上巨大的落差。 　　而此种理赔模式并不仅仅只是急性心肌梗塞一种，25种法定重疾中还有像终末期肾病、脑中风后遗症等的理赔都是具有明确的限制条件的： 　　终末期肾病 　　指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。 　　脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性功 能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180 天后,仍遗留下列一种或 一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 　　除了有时间上的限制，还有具体症状上的限制，这些都是大家平时没有注意的地方。 　　除此之外，其他重疾也不全是确诊即赔付，比如重大器官移植术要求已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术；冠状动脉搭桥术同样要求实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 　　而25种重疾中真正能实现确诊即赔付的只有少之又少的3种，包括恶性肿瘤、多个肢体缺失、严重度烧伤。 　　剩下的一种是像重