常用设备信息采集表.doc

表二 常用设备信息采集表 组织机构代码： 单位名称： 填表人： 填写日期： 年 月 日；联系电话： 一、设备一般情况 （一）基本情况 设备名称 设备代码 设备分类码 设备型号 产地（国家） 生产厂家 购置时间 年 月 启用时间 年 月 使用科室 设备使用负责人 设备检查或治疗室面积（㎡） --- --- 是否在用设备 (是 (否 --- （二）价值 设备采购价（千元） （三）购置资金来源 自筹（千元） 贷款（千元） 财政拔款（千元） 无偿支助（千元） 其他（千元） （四）配套设施 设施内容 有 无 备注 保护设施（如屏蔽） 净化水 稳压电源配备 UPS配置情况 地线配备 空调情况（控温） 房间封闭性（防尘） 避雷设施配备 防盗设施 防火、报警设施 防鼠设施 其它 [注] 1. 设备代码，见表一附录说明；2. 设备分类码见表二附录填报说明设备分类表。 3. X射线机、超声诊断设备、生化分析仪为重点调查设备，在常用设备中不再填写。 二、对本设备的评价 由设备使用者对本设备的各项性能给出评价。请在选定的相应评语下面的空格内画“(”。 序号 类别 评价内容 评价 备注 1 工 程 评 价 常规功能 高于当前需求 符合当前需求 低于当前需求 不关心 　 　 　 　 2 附加功能 高于当前需求 符合当前需求 低于当前需求 不关心 　 　 　 　 3 关键性能指标 高于当前要求 符合当前要求 低于当前要求 不关心 　 　 　 　 4 实际功能与标称功能的符合度 符合 有差距 严重不符合 不关心 　 　 　 　 5 实际性能与标称性能的符合度 符合 有差距 严重不符合 不关心 　 　 　 　 6 可靠性 高 一般 低 不关心 　 　 　 　 7 重复性 高 一般 差 不关心 　 　 　 　 8 故障率 高 一般 低 不关心 　 　 　 　 9 节能与环保 满意 一般 不满意 不关心 　 　 　 　 10 重量 满意 一般 不满意 不关心 　 　 　 　 11 占地面积/占用空间 满意 一般 不满意 不关心 　 　 　 　 12 运行噪音 满意 一般 不满意 不关心 　 　 　 　 13 是否因电源问题无法正常工作 从未 偶尔 经常 不关心 　 　 　 　 14 是否因温度无法正常工作 从未 偶尔 经常 不关心 　 　 　 　 15 是否因湿度无法正常工作 从未 偶尔 经常 不关心 　 　 　 　 16 主 观 感 受 评 价 外观 满意 一般 不满意 不关心 　 　 　 　 17 人机指令界面 满意 一般 不满意 不关心 　 　 　 　 18 人机工程 满意 一般 不满意 不关心 　 　 　 　 19 安装、保养、维修说明书 满意 一般 不满意 不关心 　 　 　 　 20 僺作/使用说明书 好 一般 差或没有 不关心 　 　 　 　 21 操作人员对使用安全风险知识的要求 有 无 不需要 不关心 22 高风险类医疗器械告知 全面 一般 无 不关心 23 本院组织使用培训效果 满意 一般 不满意 不关心 24 上级医院使用指导培训 满意 一般 不满意 不关心 25 生产厂家组织使用培训 满意 一般 不满意 不关心 26 第三方机构组织使用培训 满意 一般 不满意 不关心 27 经 济 性 评 价 设备价格 低于预期 适中 偏高 不关心 　 　 　 28 可选件价格 低于预期 适中 偏高 不关心 　 　 　 29 耗材/易损件价格 低于预期 适中 偏高 不关心 　 　 　 30 保修合同价格 低于预期 适中 偏高 不关心 　 　 　 31 维修价格 低于预期 适中 偏高 不关心 　 　 　 32 配件价格 低于预期 适中 偏高 不关心