重症肺炎诊断与抗菌治疗若干问题2013-10-19PPT.ppt

重症肺炎诊断与抗菌治疗若干问题;重症肺炎界定标准 肺炎严重性的评估 重症肺炎抗感染治疗若干问题;重症肺炎---老年医学的难题，呼吸科医生  经常遇到的严重临床问题;重症肺炎类型; 重症肺炎定界标准;肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”;现行诊断标准存在特异性低的缺陷;某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠;临床肺部感染指数（CPIS）;重症HAP诊断标准(ATS);MDR危险因素; 重症HAP诊断标准(中国); 医院获得性肺炎病原菌;医院获得性肺炎危险因素; 呼吸机相关肺炎(VAP )  ( Ventilator-associated Pneumonia);重症VAP诊断标准;肺炎严重性的评估;CURB-65评分系统;肺炎PORT评分系统进行死亡风险评估;Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即PSI;Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即PSI;Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即PSI;Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即PSI;风险等级分类依据2项循证研究结果确定（ 38,039例住院患者及2287例住院和门诊患者） Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-50.;重症肺炎抗感染治疗若干问题;抗感染治疗时机重要吗？;;第一时间对抗感染;*; ;恰当治疗 N?=?82;重症CAP经验性治疗(2007 CAP指南);是否应该覆盖非典型病原体;HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 （早发、无MDR危险因素），;HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗 （晚发、MDR危险因素）;*; 对肠杆菌科细菌敏感率： 美平 (97.5%) 亚胺培南 (97.3%) 头孢吡肟 (95.5%) 庆大霉素 (90.6%) 头孢曲松 (90.5%) 头孢他啶 (90.3%) 妥布霉素 (88.9%) 氟喹诺酮类(80.1%) ;2007年，美国;克雷伯菌属耐药率变化;肠杆菌属耐药率变化;2007年，美国;绿脓杆菌对美平与亚胺培南的耐药率对比;2007年，欧洲; 2007年，欧洲;2007年，欧洲;绿脓杆菌对5种抗生素的敏感性（欧洲）;美平与亚胺培南对绿脓杆菌敏感率对比;中国ESBL的发生率;肠杆菌科细菌对抗生素的敏感率和耐药率;克雷伯菌对抗生素敏感率和耐药率;非发酵糖菌耐药性分析;非发酵糖菌耐药性分析;了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物;旧观念;重症肺炎抗生素治疗的几点建议 ;4.确诊为铜绿假单胞菌肺炎时，建议使用联合治疗，联合治疗更可能避免不合适的和无效的治疗。 5.确诊为不动杆菌属肺炎时，最具活性的抗生素制剂是碳青霉烯类，舒巴坦、多粘菌素E。 6.如果分离出ESBL+肠杆菌属，单用第三、四代头孢菌素治疗应尽力避免，最具活性的制剂是碳青霉烯类。 ;经验性抗菌治疗时应注意：;特殊考虑的几个问题;抗病毒治疗;抗结核治疗;激素的应用问题 PCP 能降低病死率，普遍认同。 　SARS 有效，关键是掌握合理。 　其他 不能肯定，但可试用：①血流动力学不稳 者；②合并COPD特别有支气管痉挛者； ③大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症 者；④怀疑病毒感染者。 方法： 倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾 　　向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺 　　皮质功能不全者可以较长疗程;经验性抗菌治疗的调整;抗生素治疗新策略;抗菌治疗后评价和处理;治疗无效的原因和处理： 1. 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 处理: 结合痰培养结果并评价其意义,调整抗 菌药物, 并重复病原学检查 2. 特殊病原体感染(如结核杆菌、真菌、病毒、 卡氏肺孢子虫等） 处理：重新分析有关资料并进行相关检查，