师承合同内容.doc

传统医学师承关系人员资格审核表 带教单位名称: 指导老师姓名: 师承人员姓名: 贵州省中医药管理局 填表日期: 年 月 日 传统医学师承关系人员资格审核表 指 导 老 师 姓 名 性 别 民 族 照片 籍 贯 出生 年月 年 龄 专业技术职务 何时 受聘 在职或返聘 现执业地点 身 体 状 况 学科 专业 何时从事 本专业工作 联 系 电 话 通讯 地址 邮 编 是否能在带教医疗机构坚持每周不少于2天半的带教 主要学术思想、临床经验和学术专长 签名： 年 月 日 师承人员 姓 名 性 别 年 龄 照片 出生 年月 籍 贯 民 族 出生 地点 学 历 学 位 单位名称 通讯地址及邮政编码 参加工作时间 现从事主要职业 身份证 号码 联系电话 手机 个 人 简 历 起止 年月 学习（工作）单位 毕（结）业 指导老师执业地点（带教单位）意见： （盖章） 年 月 日 核准指导老师执业的卫生行政部门初审意见： （盖章） 年 月 日 市、州、地卫生行政部门审核意见： （盖章） 年 月 日