急救精品教学：重症医学监护--2016.pptVIP

机械通气分类 按吸、呼气相切换方式：定压、定容、定时型 定压型呼吸机受气道压力和阻力影响明显，容量不恒定； 定容型虽然容量能得到保证，但患者舒适程度不够，不能随意增减潮气量； 定时型吸呼气时间恒定，但很少单独存在，多与定压和定容装置同时存在。 多功能型呼吸机 （versatile ventilator） 循环支持 循环功能障碍的监测 压力参数（右心房、肺动脉嵌顿压、肺动脉压）、流量参数（心排）、氧代谢参数（混合静脉氧饱和度） 循环支持 晶体液 胶体液 天然胶体：人血白蛋白； 人工胶体：羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐 CVP:8-12mmHg MAP65mmHg 尿量0.5ml/(kg.h） ScvO2或SvO270% 6小时达到复苏目标 急性肾损伤 AKI的诊断 AKI的AKIN诊断标准 AKI处理原则 高风险 1 2 3 尽可能停用所有肾毒性药物 保证容量和灌注压 考虑功能性的血流动力学监测 监测血清肌酐和尿量 避免高糖血症 考虑其他方法替代应用放射显影剂的操作 非创伤性的诊断方法 考虑创伤性的诊断体系 A、调整药物剂量 B、考虑肾脏替代治疗 C、考虑转入ICU 尽可能避免在锁骨下静脉放置导管 血液净化治疗 危重症的营养监测和支持 目的： 供给细胞代谢所需要的能量和营养底物，维持组织器官结构和功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展和转归。 时机 途径 合理 危重症的营养监测和支持 营养状态评估和监护 血清的白蛋白、前白蛋白、转铁球蛋白、胰岛素样生长因子-1及视黄醇结合蛋白均会有一定程度的下降 在急性创伤或炎症状态下血清白蛋白的急剧下降，反映了SIRS的程度，是预后不佳的一个重要指标。 ICU的镇痛、镇静 目的：消除或减轻病人的疼痛及躯体的不适，改善睡眠，诱导遗忘，防止病人无意识的躁动、挣扎行为，降低病人的代谢率减少氧耗 镇痛是基础 在镇痛的基础上加镇静 无监测，勿镇静！ 镇痛类药物 阿片类药物 吗啡 芬太尼、瑞芬太尼 镇静类药物 苯二氮卓类药物 丙泊酚 * * * * * * * * * * * * * * * 各种抢救技术在ICU中的应用 ICU “生命岛”上的抢救 医护人员需要掌握的一般技术 ICU主要技术 镇静镇痛 营养支持 血液净化 循环支持 靶控输注镇静技术（TCI） 无痛治疗技术 亚低温冬眠治疗 肠内和肠外营养治疗 连续血液净化技术 （CRRT） 深静脉置管、动脉置管 血流动力学监测技术 无创心排血量监测技术 PICCO监测 呼吸支持 气管插管技术 经皮气管切开技术 呼吸机辅助通气技术 纤维支气管镜气道维护技术 呼吸力学及CO2监测技术 正在接受治疗的患者 Urgency and sevsrity 急危重症 急症 （urgency，紧急度） 在有限的时间上规定的指标 判断对患者目前状态采取紧急处理的必要性 危重症 （severity，危重度） 关乎患者生命预后或功能的指标 衡量患者目前疾病严重程度的进展趋势 Urgency and severity 对有生命危险的急症者，必须 先“开枪”！ 再“瞄准”！ 紧急 危重 判断、但暂不诊断 对症、但不对因 救命、但不治病 如何评估紧急度和危重度？ 紧急度和危重度是从疾病状态不同的方面进行的评估，临床中对紧急度高的状态进行早期干预处置至关重要。 先评估紧急度，在紧急度的基础上评估危重度，紧急度的评估主要是观察生理学有无异常，生理学无异常者则在短时间内通过问诊和诊查评估危重度。 评估紧急度的方法 有无生理学异常 MEWS、VIEWS，VIEWS-L，MEDSREMS，APACHE等评分方法 评估紧急度的方法 GCS AVPU 或 评估意识 评估紧急度的方法 评估气道 无法发音 吸气费力（辅助呼吸肌参与） 严重三凹征 气道阻塞的严重鼾音 主诉剧烈咽痛、声音嘶哑 炎症 反复评估 气道阻塞 超紧急状态 评估紧急度的方法 评估呼吸 呼吸模式和幅度是否正常 胸廓两侧活动是否协调一致 或 否 超紧急状态 经皮血氧饱和度（SpO2）监测 评估紧急度的方法 评估循环 首选直接触摸法 毛细血管充盈时间有无延长 超紧急状态 脉搏强弱 频率快慢 皮温 循环状态 触摸脉搏位置 血压水平 桡动脉 80mmHg 肱动脉 70mmHg 股动脉 60mmHg 颈动脉 50mmHg 触摸感知脉搏与血压水平的关系 意识 气道（A） 呼吸（B） 循环（C） 评估紧急度的方法 生理学有无异常 立即采取应对措施 威胁生命安全 危重症评估 为临床提供量化、综合指标，用以评价疾病严重程度，指