改良v-y臀大肌筋膜皮瓣修复骶部褥疮治疗体会.doc

改良V-Y臀大肌筋膜皮瓣在骶部褥疮治疗中的应用 肖伟平 (江西中医学院附属医院骨二科 江西南昌330006) 【摘要】 目的：探讨改良V-Y臀大肌筋膜皮瓣在修复骶部褥疮的治疗效果。方法：本组选自2004年6月至2010年8月收入的18例骶部巨大褥疮患者,行改良V-Y臀大肌筋膜皮瓣治疗，观察其治疗结果并术后随访复发情况。结果：本组18例患者皮瓣均完全存活，骶部褥疮手术切口均一期愈合，供区不需植皮，转移瓣无坏死。随访4个月-29个月无感染及复发，而且手术对臀大肌功能影响小。结论：改良V-Y形推移臀大肌筋膜皮瓣治疗骶部褥疮，手术简单，操作容易，效果良好，可以作为一种新的治疗方法推广应用。 【关键词】 臀大肌；筋膜；皮瓣；褥疮； 骶部褥疮常见于脑外伤及脊柱骨折并截瘫患者，由于其多发于体表，且患者普遍病程较长，全身以及局部条件差，对患者工作及生活造成较大的影响，因此多需积极处理[1]。而骶部褥疮又以深部褥疮并感染在临床上治疗较为棘手，既往多需行手术治疗，应用改良V-Y臀大肌筋膜皮瓣具有操作简单、一期闭合创面的特点及不易复发的特点，本院自2004年6月至2010年8月共收入18例骶部褥疮患者，术后随访二年以上无复发，均取得良好的治疗效果，现报道如下。 1、临床资料 本组选自2004年6月至2010年8月收入的18例骶部巨大褥疮患者,其中男性14例,女性4例,年龄29~62岁,平均45.6±8.3岁，病程3月~24月，平均8.5±3.7月。患者中脑外伤患者5例，脊柱骨折10例，截瘫3例。最小创面4×6cm2，最大8×10cm2。患者按照褥疮程度四级分级法[2]为：Ⅲ级13例，Ⅳ级5例。18例患者中合并有糖尿病3例，低蛋白血症4例。 2、治疗方法 2．1、术前准备：术前指导患者行俯卧位及侧卧位训练，避免术后对V-Y肌筋膜皮瓣持续压迫，给予适当的营养支持治疗，必要时给予输血，白蛋白静脉输注。对合并感染患者行分泌物培养+药敏检测，以指导临床用药。术前清洁肠道，保持肛周清洁。 2．2、手术方法 取俯卧位，依患者病情采用全麻、腰麻或局麻，若手术在截瘫平面以下可不需麻醉，但术中均需生命体征监测，术前半小时给予敏感抗菌素静脉点滴。先切除骶部褥疮至正常组织，变性组织需彻底切除。切除后冲洗，重新消毒后，用无菌纱布盖住创口，根据褥疮创面大小选择合适的带臀大肌的中、下部臀大肌肌筋膜皮瓣，先做与创面相通的上方切口，切口深度至切开深筋膜，能见到臀大肌肌纤维便可，远端切口至大转子后方，再作下方切口，操作同上。在大转子后方相交，此时便形成一块“V”形带血管的臀大肌肌筋膜皮瓣，向褥疮创面推进，若褥疮创面小，可直接缝合；若褥疮创面较大，可将此肌筋膜皮瓣在骶骨的肌起点松解，可获得更好的移位。若创面更大，术前设计一侧肌筋膜皮瓣不能覆盖，则取双侧V行肌筋膜，完全可以在无张力下闭合创口。本组18例均一期闭合创面，但应注意均不应再张力下强行缝合，推进肌筋膜皮瓣在闭合创面前置一引流管在肌筋膜皮瓣下方，以防止血肿形成。 2．3、术后处理 患者术后侧卧位并给予抗菌素，使用气垫床及定时翻身，术后第二天引流小于10mL,便可拔除引流管，术后2周使患侧髋关节保持伸直或者略微屈曲的姿势，避免突然的屈曲而导致切口的拉裂，密切观察患者皮瓣血运状况。 3、结果 本组18例患者皮瓣均完全存活，骶部褥疮手术切口均一期愈合，供区不需植皮，转移瓣无坏死。随访4个月-29个月无感染及复发，而且手术对臀大肌功能影响小。术后患侧髋关节的稳定性以及伸髋肌力均对术前对比无明显下降。 4、典型病例 患者熊某某、男、38岁，因L3骨折截瘫收入院。1年出现骶部及右侧坐骨结节褥疮，患者骶尾部褥疮为Ⅲ级。查体一般状态佳，生命体征平稳，心、肺、腹未见明显异常。随后行骶部褥疮改良V-Y形推移臀大肌筋膜皮瓣及右侧坐骨结节旋转肌皮瓣覆盖手术,术后切口一期愈合，随访2年褥疮没有复发。 5、讨论 骶部褥疮为截瘫患者及长期卧床患者的常见并发症之一，由于骶部褥疮患者病程长、消耗大，加之患者组织长期受压，患者局部组织严重营养障碍导致其血液循环不良，从而导致软组织缺血性坏死，形成溃疡创面，临床上普遍较难处理[3-4]。尤其Ⅲ度以上的褥疮。骶部褥疮简单的换药及手术疗效均不理想，单纯的手术切除联合局部皮瓣覆盖术后较易复发。此外，Ⅲ~Ⅳ度褥疮的创面多有合并细菌感染，患者即使术前处理了也不能完全改变成为清洁创面，加之患者软组织缺血而往往导致术后的植皮失败。既往此类手术多采用臀大肌肌皮瓣、腰臀皮瓣、胸脐皮瓣等，但此类手术均有一定的不足之处[5]。而本研究采用改良V-Y形推移臀大肌筋膜皮瓣治疗骶部褥疮为在前者手术基础上进行的改良术式。 臀大肌为臀部一宽扁的菱形肌,主要营养血管为臀上、臀下动脉，其中臀上动脉经梨状肌上进入臀部分深、浅两支，深支与臀上神经伴行，支配