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γ-干扰素释放试验（IGRA）： （二）影像学检查 1 X线胸片：早期发现，确定病变范围、部位、形态、密度与周围组织的关系，病变阴影的伴随影像；判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小等。 影像特点：上叶尖后段和下叶的背段，密度不均，边缘清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。 2 胸部CT：易发现隐蔽病变，支气管关系，有无空洞，进展恶化，纵膈淋巴结等 结核性空洞 干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显、多个空腔的虫蚀样空洞 多有支气管播散病变 净化空洞：有效治疗后，出现空洞不闭合，查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖 纤维空洞性肺结核 病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，纤维厚壁空洞 广泛纤维增生 肺门抬高 肺纹理呈垂柳样 肺组织收缩 纵膈向患侧移位 胸膜粘连 肺气肿 结核性胸膜炎 结核菌直接感染，和/或胸膜对结核菌产生变态反应而发生炎症 结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 肺表面脏层胸膜弥漫性白色结节 纤维条索 急性期壁层胸膜明显充血 （三）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂内侧上中三分之一交界处皮内注射0.1ml(5IU)48～72h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，5～9mm 弱阳性，10～19mm 阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性用途：1 社区流调 接触者随访 2 监测阳性者 3协助诊断 （四）纤维支气管镜检查 支气管或肺内病灶取活组织作病理学检查，刷检、冲洗或吸引标本用于结核菌涂片和培养 诊断支气管结核具有价值 诊断 长期低热 咯血或痰中带血 起病隐匿、病程迁延，或呼吸道感染抗感染治疗无效 锁骨上下及肩胛间区闻及湿罗音或局限性哮鸣音 结核接触史 诊断 DM、矽肺、肾功能不全、胃大部切除术、免疫抑制剂、HIV感染、AIDS等患者出现呼吸道症状 结节性红斑、疱疹性角膜炎、“类风湿”性关节炎 肺外结核病如淋巴结结核 诊断依据 1 菌阳肺结核 痰涂片和（或）培养阳性，并具有相应临床和X线表现，确诊肺结核 2 菌阴肺结核 （1）临床+影像 （2）排除其他疾病 （3）PPD阳性或血清抗结核抗体阳性 （4）诊断性抗结核治疗有效 诊断标准 肺结核的诊断程序 可疑症状 胸部X线检查 痰检查 确定有无活动性 分类（传染性） 治疗 诊断要点 I型 原发肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核 肺结核分型（1998年） (一)原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 纵隔和肺门淋巴结均增大 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化 增强扫描呈环形强化 原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶 (二)血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 多见于婴幼儿和青少年 成人也可由病变中和淋巴结内的结核分支杆菌侵入血管 肺尖至肺底呈大小、密度、分布三均匀粟粒状结节影，结节直径2mm左右 双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样 亚急性或慢性血行播散性肺结核 双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状结节或结节阴影 新鲜渗出与陈旧硬结、钙化病灶共存 （三）继发型肺结核 多位于两肺上叶后段或下叶背段 包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，空洞性肺结核，结核球，纤维空洞性肺结核等 渗出性病变 肺尖和锁骨 呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布 易吸收 浸润性肺结核 增生性病变 病变可为一个或几个，密度增高，清楚 多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在 吸收慢 大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞 病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布 干酪样肺炎 结核球 通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起 多数密度均匀，中心可见钙化 周围可有或无卫星病灶 右上肺结核球 Pulmonary Tuberculosis 汕头大学医学院第二附属医院 呼吸科 许惠娟 肺结核 讲授主要内容 概述 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴