窄QRS及宽QRS波心动过速的鉴别诊断 崔凯军PPT.ppt

病 例 2 男性，42岁，突发心悸气紧 发作时心电图 未发作时心电图 诊 断 房颤伴预激 出现心绞痛、心力衰竭、血压下降,休克及晕厥表现,应立即给予同步电复律 禁用静脉注射毛花苷C、维拉帕米或β受体阻滞剂等阻滞房室结传导的药物 心律平和胺碘酮 处 理 预激综合征旁道的定位 病例 3 64 岁男性，因“突发心悸2小时”送入医院急诊室。 轻度的短促呼吸，但无胸痛 血压110/70mmHg 发作时的心电图 由于患者血压和精神状态尚好，因此有可能是室上性心动过速。认为是室上性心动过速，就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为75次/分的窦性 心律。 经过1小时的观察，患者临床状态稳定，离开急诊室 两周后，患者再发心悸，很快 出现短促呼吸并晕倒在地。当复苏人员到达时，已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复。 宽QRS波心动过速：节律QRS波间期≥120ms，频率≥100bpm。室性心动过速：心动过速需要希氏束以下部位参与。室上性心动过速：心动过速需要希氏束以上部位参与。左束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联显著负向。右束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联终末部分显著正向。 宽QRS波心动过速的定义 宽QRS波心动过速的机制 宽QRS波心动过速的分类 注意 VT：占80% 室上速伴室内传导异常，占15%～30% SVT伴束支阻滞及差异性传导。 逆向性AVRT SVT通过异常通道（旁道）前传 房速、房扑及房颤的激动从旁道下传心室 SVT时抗心律失常药物及电解质紊乱，对QRS的影响 钠通道阻滞剂 心室起搏 病史的价值 提供线索 最具价值的病史：基础疾病是MI或HF高度提示VT MI+宽QRS波心动过速----------98%VT MI在先，宽QRS波心动过速在后----------98%VT 病史越长（3年）越提示SVT 体检的价值 房室分离的体征 颈静脉大A波 S1强弱不等，大炮音 逐次心搏的收缩压不同 增加迷走张力 突然中止提示SVT 显露房扑/房颤 心电图诊断标准 QRS波间期 QRS电轴 QRS波一致性 房室关系 室性融合波、心室夺获 V1和V6导联特殊模式 早搏形态 其他少见标准 QRS波间期 QRS波超过一定限度后越宽越有利于室性心动过速的诊断 VT在右束支阻滞时QRS波间期140ms，左束支阻滞时160ms QRS电轴 电轴－90°～180°（极度右偏 无人区）提示室性心动过速 QRS波一致性 QRS波一致性是指胸前导联所有QRS波主波全部正向或负向。88％QRS波一致模式的心电图为室性心动过速。虽然对诊断室性心动过速相对特异，但仅有15％的室性心动过速有此表现。 这个标准在右束支阻滞型QRS波（“正向”一致性）中更为有用 负向一致模式识别能力较低 值得注意的是，预激型室上性心动过速时也会出现正向一致性，因为旁道可从心底至心尖激动心室导致胸前导联出现正向一致性，右室心尖起搏有时会产生QRS波负向一致模式。 房室关系 房室分离 室性心动过速时，心房激动不是连续节律所必需的，因此我们可在室性心动过速时见到非1：1的房室关系，包括完全分离（通常心房为窦性节律）、2：1逆向 （VA）传导和逆向文氏阻滞。 ST-T形态改变，提示房室分离 房室分离 VA 2:1传导 室性融合波、心室夺获 V1和V6导联特殊模式 V1和V6导联QRS波形态有助于鉴别诊断室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导 LBBB型VT RBBB型VT 窄QRS波及宽QRS波心动过速的鉴别诊断 华西医院 心内科 崔凯军 室上性心动过速分类 窦性心动过速 窦房结折返性心动过速 房性心动过速 心房扑动 心房颤动 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 交界性心动过速 体表心电图十分重要！ 体表心电图是分析心律失常最重要、也是最不可缺少的基本手段 对体表心电图进行仔细分析，可以拨开迷雾，直揭谜底 病 例 1 患者男性,79 岁，临床诊断: 冠心病,室上性心动过速 心电图:示规则的窄QRS心动过速,频率136 次/ min ,V1 导联呈Rs 型;在每2个QRS 之间可见P波 诊断？如何处理？ BIX法则 奥地利心电学家Harold Bix 曾提出:“当室上性心动过速发作时,如果在2个QRS 波中间看到1个P(或F) 波,就应该考虑到可能有另一个P(或F)波隐藏在QRS 波内”。 诊断SVT的第一步 QRS波是宽（120ms）还是窄（120ms） R-R间期规则还是不规则 节律 窄QRS波 宽QRS波 规则 短RP 室上速伴差传 典型AVNRT（慢-快） 逆传型AVRT 不典型AVNRT（慢-慢） 单形性室速 顺传型AVRT 交界区心动过速 房速（