四川省综合医院评审标准（试行）结果判断及提醒条款 评审新标准及任务分解.docVIP

评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 一、医院管理（200分） （一）组织管理（60分） 1.依法执业（20分） （1）严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（10分）。 （2）建立健全各项规章制度和岗位职责（5分）。 （3）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。（5分） 《医疗机构执业许可证》有效。 无非卫生技术人员从事诊疗活动。 所有在本机构执业的医师、护士均已注册。 执业医师、护士无超范围执业。 医院按照核准的诊疗科目执业，按规定注册到二级科目。 2004年下半年以后无对外出租、承包科室。 无虚假、违法医疗广告。 医院制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。 工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。 医院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医院开展法律、法规执行情况检查。 2 2 2 1 1 1 1 3 2 2 2 1 《医疗机构执业许可证》无效的，一票否决。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，一票否决。 有一名执业的医师或护士未注册的，一票否决。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，一票否决。 超出诊疗科目执业的，一票否决。 对外出租、承包科室的，一票否决。 发布虚假、违法医疗广告的，一票否决。 医院规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。卫生部十三个核心制度缺失的不得分。 1.随机抽问10名工作人员，有3名以上（含3名）不能基本准确（准确率60%）回答其工作职责的，不得分；医护人员不了解十三项医疗核心制度主要内容的不得分。 2.随机抽查制度执行情况。执行有缺陷，扣1分。 未开展培训的不得分；抽查医院和个人记录，培训覆盖人员低于90％的扣1分。新颁布的法律、法规未培训的，少一项扣0.5分。 抽查10名医务人员（医师5名，护士5名）。发现执行中有缺陷的，酌情扣分。发现有3名以上人员不能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，不得分。 未开展检查的不得分；检查中发现了问题无整改措施或有措施未整改的分别扣0.5分；执行有缺陷的扣0.5分。 院 办 医务科 护理部 党 办 院 办 院 办 院 办 医务科 护理部 院 办 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 2．科学规划（10分） （1）医院发展建设符合区域卫生规划。（3分） （2）医院制定有3—5年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。（7分） 3．组织架构（15分） （1）医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。（5分） （2）实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制。（5分） （3）推行院务公开和科务公开，体现民主管理。（5分） 4．人力资源（15分） （1）医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，能满足临床需要。（6分） （2）卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。（3分） （3）在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求；省级及以上专家、享受政府特殊津贴专家数量符合规定要求。（3分） （4）加强人才管理，强化中青年骨干培养，确保专家进得来、留得住、用得活。（3分） 医院的改、扩建经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。 1．根据医院的等级、功能和任务，制定医院3—5年发展规划、年度计划。 2．年度工作总结能准确反映与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况。 1．科室设置符合《医疗机构基本标准（试行）》要求。组织机构图能反应医院领导、职能部门及临床科室的管理层次。 2．各职能部门职责清楚，建立有协调机制。 1．医院实行院长负责制，职责明确。 2．院、科两级管理职责明确，有完善的管理制度和程序，考核记录完整。 1．执行全国总工会、卫生部《关于加强医疗卫生单位职工民主管理工作的若干意见》，建立职工代表大会制度。 2．按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求实行院务公开制度，对要求公开的内容进行公开。 3．医院根据院务公开要求，建立科务公开的制度，并有效实施。 4．职工对管理组织机构和院领导满意度调查≥80％。 1.人力资源配置符合《医疗机构基本标准（试行）》要求和临床需要，临床医师要保证三级医师查房和两级人员值班的需要。 2．病房床位数与病房护士数比（1：0.4）、ICU病房床护数比（1：2.5-3）、CCU病房床护数比（1：1.5），专科化培训护士比例达到本年度规定要求。 卫技人员数与床位数比：三级医院为1.03：1；二级医院为0.88：1；药、检、放等专业技术人员应具有相应的学历和职称。 1．三级医院各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；各专业科室至少有1名具有主治医师