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医师资格认定申请审核表 姓 名： 申请级别： 申请类别： 执业机构（单位）名称： 填表时间： 年 月 日 填 表 说 明 1.本表供医师申请资格认定补办使用。表1—4由申请人填写，表5—7由有关部门填写。填写内容应经人事组织(或档案保管部门)、纪检监察部门 10.A3纸双面打印中缝装订。 基 本 情 况 姓名 性别 民族 出生 年月 籍贯 出生 地点 参加工 作时间 现从事 主要职业 学 历 学位 身份证号码 执业机构（单位）名称 登记号（机构代码） 通讯地址 邮政编码 联系电话 传真 1998年6月26日前 任职时间、聘任单位 1998年6月26日前 前 、 教育形式 2004年6月30日前， 医师资格认定情况 本人档案存放单位、 地址及邮政编码 学 习 简 历 起止 年月 学校及系、专业 肄 毕 业 结 学历 学位 证明人 工 作 经 历 起止年月 单 位 技术 职务 从事何专业 技术工作 证明人 本人专业技术工作述评 本人签字： 年 月 日 执业 机构 （单位） 意见 级 别： 类 别： 负责人： 印 章 年 月 日 上级 主管 部门 意见 级 别： 类 别： 负责人： 印 章 年 月 日 县级 卫生 行政 部门 审查 级 别： 类 别： 人事部门意见 ： 年 月 日 纪检监察部门意见 负责人： 印章 年 月 日 综合意见 主要 印章 年 月 日 市级 卫生 行政 部门 审核 级 别： 类 别： 人事部门意见 ： 年 月 日 纪检监察部门意见 负责人： 印章 年 月 日 综合意见 主要 印章 年 月 日 省医师资格认定补办工作专家组审核意见 负责人： 印 章 年 月 日 省级 卫生 行政 部门 审核 意见 及认定 级别： 类别： 负责人： 印 章 年 月 日 备注 - 9 -