迎接三级甲等综合性医院评审工作介绍PPT.ppt

（2）达“A”级的标准或亮点查找。 在“C”、”B”的基础上“持续改进有成效或效果明显” 有体制、机制、系统层面上的改进； 经过2~3个PDCA循环的验证； 至少有较长时间的稳定期。 （3）重视科级预案制定与培训。医院有院科两级预案。科级预案细化到岗位和人，有培训与演练。 例1：火灾预案：谁负责重要仪器、设备转移？谁负责病人疏散转移？谁负责报警？谁负责灭火器灭火？谁负责消防水枪使用？消防器材放置地点。 ——强化演练。只有进行演练，才能熟悉自己的职责，才能做到有序。 例2：病人在门诊大厅、诊室、检查间猝死。第一目击者应先急救，通知谁来后续治疗？使用哪里的抢救车和抢救器械？均细化到位，要求全员进行急救培训。 创建等级医院 管理流程图 职能部门计划 项目目标 实 施 整改落实 督导检查 实施情况反馈 医院等级评审 个人目标 科室负责人目标 项目目标 职能管理分工 实施方案 分解项目 2、掌握标准，培训学习 印发细则，掌握标准 参观考察，专家指导 确定目标，任务分解 标准梳理，完善制度 细解条款，培训学习 医院印发《三甲评审细则》 参观考察，专家指导 组织院内相关科室负责人和评审员外出参加卫生部、卫生厅各类《三级综合医院评审标准与评审细则》培训班、解读会40余人次。 邀请大陆台湾等级评审和JCI评审专家来院培训、指导6次。 医院领导带队或组织人员到通过等级（或JCI）评审的医院参观学习。 确定目标 促进医院持续改进的进程 三级综合医院评审标准体现PDCA 合理确定目标，任务分解 各章设牵头人1名，负责各部门间协调、总负责 各节设责任人1名，负责本节条款落实的监督 各条设承担人若干名，负责条款的具体落实 各款设联络员1名，负责支撑材料的收集整理 全员动员，层层管理，人人有责 标准梳理，完善制度 迎评办牵头，组织各科室、各部门的人员细读标准，深刻领会，梳理并完善评审标准中涉及的各类问题，整理成册，其中： 各类制度274个； 各类应急预案50个； 各类岗位与人员职责96个； 各项工作流程148个； 各类相关人员应知晓的知识点158项； 各类培训129项； 各专业《诊疗常规》、《技术操作规范》上千条 细解条款，培训学习 全员重点培训学习内容： 法律法规、制度职责、流程预案、公共知识； 专业技术人员的“三基三严”训练； 《患者安全目标管理》与相关制度的培训考核； 各种应急演练：突发公共卫生事件、火灾、停水、停电、信息网络瘫痪、电梯事故、等意外灾害的培训及演练； 质量管理的方法与管理工具应用：如PDCA循环管理法、统计学分析、根本原因分析、追踪检查法、品管圈、满意度调查等多种形式 组织各类讲座、培训、考试25场 覆盖全院3500余名员工 法制及安全教育常抓不懈 医院、科室制定突发事件应急预案，并举行演练 病人突发意外应急处置演练 医院感染暴发应急处置演练 氧气压力不足致呼吸机故障演练 停水应急演练 急诊病人应急演练 病人坠床等 （二）自查改进阶段 1、各部门科室自查改进 统一标准建本记录，确立样板科室 依据标准逐条自查，确定预期目标 持续改进贯穿始终，用好管理工具 引入电子评审系统，夯实佐证材料 统一标准建本记录，确立样板科室 根据评审标准中对临床医技科室必查内容，统一建立科室工作记录本（临床15个本、医技8个本、行政、后勤、护理） 医疗15个本 1、《科室质量与安全管理小组工作记录本》 2、《抗菌药物应用管理工作记录本》 3、《业务学习与培训记录本》 4、《医院感染管理记录本》 5、《疑难、危重及特殊病例记录本》 6、《死亡病例记录本》 7、《医疗纠纷（预警）登记本》 8、《出院病人随访登记本》 9、《“危急值”管理记录本》 10、《科务会记录本》 11、《新技术、新项目记录本》 12、《患者健康教育记录本》 13、《毒麻精药品管理记录本》 14、《单病种质量及临床路径管理记录本》 15、《科室教学管理记录本》 “五统一”——非常必要 统一目录 统一电子稿纸版式 统一文件书写格式 统一表单式样 统一制度职责 建立样板科室：呼吸内科、神经内科、骨关节外科、产科 认真做好各种记录 真实记录历史之必需 反应工作痕迹之依据 终末工作总结之参考 反映管理水平之体现 各种带教学习之教材 做好科室质控之需要 迎接各级检查之必备 依据标准逐条自查，确定预期目标 医院领导和职能科室工作人员包保科室，协助各科室自查，协调问题、督促落实； 按照迎评办月调度要求，各部门、科室对照各自工作职责、任务逐条评价、打分； 对不达标的项目认真查找原因