三、医疗保险法.ppt

三、医疗保险法 （一）我国医疗保险计划及覆盖人群 （二）城镇职工基本医疗保险制度 （三）新型农村合作医疗制度 （四）城镇居民基本医疗保险制度 （五）大病医疗保险制度 城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围 1998《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》： →城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。 2010《社会保险法》： 第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 新型农村合作医疗制度覆盖范围 2003 卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度意见》 一、目标和原则　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起,各省、自治区、直辖市至少要选择2—3个县(市)先行试点,取得经验后逐步推开。到2010年,实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标,减轻农民因疾病带来的经济负担,提高农民健康水平。　　建立新型农村合作医疗制度要遵循以下原则:　　(一)自愿参加,多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗,遵守有关规章制度,按时足额缴纳合作医疗经费;乡(镇)、村集体要给予资金扶持;中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。　　 城镇居民基本医疗保险覆盖范围 2007《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》 （三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。 2008《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》 →各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。 城镇职工基本医疗保险制度（一） 1、缴费办法： 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。 用人单位缴费率：职工工资总额的6％ 职工缴费率：本人工资收入的2％ 2、账户模式： 三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户 要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的３０％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。 城镇职工基本医疗保险制度（二） 3、医疗保险待遇： 1998《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》： 起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。 《社会保险法》： 第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 城镇职工基本医疗保险存在的问题 第一、药价虚高、以药养医，仍存“看病贵”问题 第二、直接结算及异地报销困难 《社会保险法》29条： 第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 新型农村合作医疗制度 新型农村合作医疗是各级政府与参加者共同筹集资金，按照互助共济的原则，为农村参保人员提供基本医疗卫生保健服务的一项医疗保障制度。 新型农村合作医疗制度 主要法律依据： 2003《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》： “新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。” 1、制度定位 → 以大病统筹为主（保大病） 2、筹资机制 → 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集