胃肠道间质瘤的诊疗.ppt

胃肠道间质瘤(GIST) 定义 起源于胃肠道间叶组织的肿瘤, 主要发生于消化管道含有梭形细胞、非普通型上皮样细胞或含有两种细胞并显示CD117活性的间叶细胞瘤占消化道间叶肿瘤的大部分。 胃肠道间叶源性肿瘤（GIMT） GIMT与GIST所含肿瘤范围不同，GIMT中约73%为GIST，其他GIMT有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤和胃肠道自主神经肿瘤（GANT）等。 发展历程 1960～1980年上皮样平滑肌母细胞瘤 1983年Mazur和Clark研究确定以胃肠道间质瘤（GIST）命名这类肿瘤 1993年将CD34做为GIST相对特异的免疫组化标记物 1998年Hirota发现GIST c-kit基因功能获得突变，CD117是GIST的高特异性的标记物。 概述 流行性：占胃肠道恶性肿瘤的1～3%，估计年发病率约为1～2/10000。 年龄：多见于中年及老年，40岁以前少见，发病的中位年龄为50～60岁，男女发病率无明显差异。 部位: 约0%～6%发生在食道，约50%～70%发生在胃，20%～30%发生在小肠，不足10%～20%发生于结肠及直肠，肠系膜，网膜及腹腔后罕见。 发病机制 原癌基因C-kit功能突变及PDGFRA（血小板源性生长因子受体）的突变，使酪氨酸激酶活化，持续激活下游的信号转导通路，促使细胞增殖分化失控，最终形成肿瘤。 C-kit原癌基因和血小板源性生长因子受体(PDGFRA)基因突变是GIST发生的关键因素，并且是对伊马替尼临床治疗反应的最佳预测指标 形态学特点 GIST通常是胃肠壁肌层内的肿块，可向腔内生长，使粘膜隆起，引起继发性溃疡。 有报道胃内的肿瘤可突向腔内呈息肉状，与基底有蒂相连，游离在胃腔 有些肿瘤自胃肠壁固有层同时向内向外生长，胃肠道内外均有肿瘤，呈哑铃状结构 一些肿瘤向外、向浆膜下生长，表现为浆膜下肿块。部分病例则完全表现为肠系膜或大网膜肿块 组织病理特点 GIST组织细胞学形态变化较大，从梭形细胞到明显的上皮样细胞，不同的细胞形态可出现在同一肿瘤内。 因此，可分为梭形细胞型、上皮样细胞型、梭形和上皮样细胞混合型。 免疫组化 GIST免疫组化研究表明CD117和CD34为其重要标志物； GIST也可有肌源性或神经源性标记物的表达，如2-SMA、desim、S-100等。但阳性率低，且多为局灶阳性。 临床表现 通常无症状，偶然发现 体征/症状与肿瘤的位置和大小相关 可触及的腹部肿块(38%),胃肠道出血(30%),不明胃肠道疼痛或不适(40%) 贫血 食欲减退，体重减轻，恶心，乏力和其他胃肠道主诉 急性腹膜内出血或穿孔 辅助检查 X 线吞钡或灌肠 特征：一般腔内生长表现为充 盈缺损，当发生坏死时，钡剂与空气进入时可以形成起液面。肠道钡餐检查主要为肠管受压推移改变,肠曲增宽。 GIST的诊断 1、辅助检查：消化道内镜、CT、MRI、PET-CT等。 2、确诊： 肿瘤位于胃肠道或胃肠道外腹腔内(网膜、肠系膜、腹膜后)； 病理形态有梭形或上皮样细胞特征。 CD117(＋). 以上三项均符合者可确诊。 GIST良恶性诊断标准 临床上还可根据局部浸润、转移、复发、肿瘤部位判定 。 肯定恶性指标包括：①转移（组织学证实）；②侵润至邻近器官；③原发的大肠的间质瘤有基层侵润。 潜在恶性指标：①肿瘤长径在胃部＞5.5cm，在肠道＞4cm；②核分裂相在胃部＞5/50HPE（高倍视野），在肠道＞1/50HPF；③肿瘤坏死；④核异形性明显；⑤细胞丰富；⑥小上皮细胞呈细胞巢或腺泡状排列。 不具备上述指标者为良性，据统计，确诊时GIST中10%~30%为恶性，潜在恶性占70%~90%。潜在恶性随着时间的推移转变成恶性。 所以，没有GIST是真正良性的，低度恶性和高度恶性更为确切。 GIST的播散转移 大肿块直接浸润周围组织肿块 极少发生淋巴结转移 腹腔种植 血行转移--肝脏最常见，其次为肺、骨 治疗 手术治疗 辅助放疗 辅助化疗 腹腔灌注化疗 介入治疗 生物靶向治疗 手术治疗 主要的治疗手段 良性的GIST行局部切除，消化道重建 术后严密随访 北大医院恶性直肠间质瘤局部切除术后复发率为100%，根治切除术后复发率为50%。 辅助放疗 辅助性放疗收效甚微，只对胃或直肠的GIST手术切缘阳性者进行放疗 姑息性放疗有时用于转移灶的止痛性照射 Crosby等对10例转移的小肠GIST进行放疗，6例通过放疗得到了局部控制 辅助化疗 常规化疗的效果较差 化疗药物的单药有效率都小于10% 有远处或腹膜转移者，辅助化疗可能无益 腹腔灌注化疗 腹膜有