临床机械通气技识介绍与讲解.ppt

容积伤（volutrauma） 容积伤的病理-生理 肺泡上皮和肺血管内皮的损伤 ——弥漫性肺泡损伤（DAD） 肺泡上皮和肺血管内皮通透性↑ 气体漏出 肺萎陷伤（atelectrauma） VILI的危险因素 肺组织病理呈坏死性改变 肺实质病变的不均一性 通气量的大小 峰压切换过大 平均肺泡压过高 通气频率 通气的时间 分泌物滞留 年轻患者 VILI的诊断 警惕：认识高危因素 ——尤其在人-机协调较差时 查体 X-线征象 标记物 气压伤的X-线征象 VILI的防治(1) 防重于治！！！ 合理设置压力报警限：plat30-35cmH2O 调节呼吸机参数使气道压最低 限制潮气量 延长吸气时间（使用减速波） 采用能发挥自主呼吸的通气模式 使用高频通气 VILI的防治(2) 肺复张策略的使用 PEEP的应用与调节 肺复张手法（RM）的应用 PEEP对VILI的防治作用 肺泡直径与肺泡开放压的关系 RM的实施与作用 RM的实施 RM的作用 肺泡复张 减少肺损伤 改善氧合 改善肺顺应性 肺保护通气策略的临床研究 ——小潮气量通气 Amato等 （1998） --N Engl J Med, 1998, 338:347-354 Brocchard等 （1998） --Am J Respir Crit Care Med,1998,158:1831-1838 Brower等 （1999） --Crit Care Med,1999,27:1492-1498 Stewart等 （1998） --N Engl J Med, 1998,338:355-361 NIH-ARDSnet （2000） --N Engl J Med,2000,342:1301-1308 研究病例选择 研究结果：死亡率(%) 肺保护通气策略的临床研究 ——高PEEP＋RM 研究设计：随机前瞻对照〔RCT〕 样本数：750 对照组：小VT＋常规PEEP 研究组：小VT＋高PEEP＋RM 预期研究目标 降低死亡率10％ VILI的防治（3） 减轻患者咳嗽，减少人-机对抗 采用单侧肺通气 辅助手段的应用 （同步）间歇强制通气—（S）IMV 设计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气至完全撤机 （同步）间歇强制通气—（S）IMV IMV调节参数： 潮气量（VT） 间歇通气频率（F） 吸呼比（I/E Ratio） SIMV调节参数： 触发灵敏度（Trigger） 潮气量（VT） 间歇通气频率（F） 吸呼比（I/E Ratio） CMV与IMV的区别 CMV 每一次通气均为控制通气 呼气相时呼吸管路“ 关闭” 自主呼吸参与程度很少 IMV “ 间歇”给予控制通气 呼气相时呼吸管路“ 开放” 自主呼吸参与程度较多 (S)IMV的优势与不足 优势：支持水平可调范围大（0～100％） 能保证一定的通气量 允许自主呼吸参与 不足：自主呼吸时不提供通气辅助 需克服呼吸机回路的阻力 应用：向撤机过渡 降低自主呼吸频率和呼吸功耗 (S)IMV参数调节常见问题 呼吸频率过大 VT与自主呼吸的VT差别太大 传统控制通气的不足 与自主呼吸不协调 吸气相不协调 呼气相不协调 不能根据病情变化自动调节通气支持水平 VCV不能自动调节压力 PCV不能自动调节潮气量 解决方案：设计思想与硬件技术进步 PCV＋自主呼吸：BIPAP VCV＋自主呼吸：AutoFlow 压力支持通气（PSV） 比例辅助通气（PAV） 适应性支持通气（ASV） 压力调节容量控制通气（PRVCV） 持续气道正压通气（CPAP） 双相气道正压通气（BIPAP） BIPAP的优势 增加了肺气容积，改善了氧合 改善了肺泡通气 控制通气与自主呼吸“ 并行不悖” 单一模式实现了从上机到撤机的过渡 BIPAP的参数调节 Phigh：与PCV的设置原则相同 Plow（PEEP）：与PEEP的设置原则相同 Thigh：与自主呼吸状态有关 Tlow：与自主呼吸状态有关 AutoFlow Lun mechanics in different ventilation modes Lun mechanics in different ventilation modes Lung mechanics in different ventilation modes PSV的优势与不足 优势 自