颅脑外伤麻醉病例分析幻灯片.pptVIP

颅脑外伤麻醉病例分析 上海市第六人民医院 麻醉科 李得宝 术前诊断病史摘要 ?患者男，30岁，体重约60kg。5小时前因车祸，意识不清，伴呕吐入院 ?查体：对于刺激存在睁眼反应，双侧对光反应存在；自言自语， 未见四肢自主活动，对疼痛刺激有肢体弯曲反应，GCS评分9分 入室血压：162/110mmHg 心率：109次/分 呼吸：14次/分 实验室检查：生化PH:7.30 PaCO2:43mmHg PaO2:124mmHg 血糖： 8.0mmol/L BE:-0.9 K+:3.5mmol/L Na+：139mmol/L 血常规Hb:160g/L Hct：47% plt：276 辅助检查： 1.头颅CT:右侧额颞脑脑挫伤伴血肿形成，右侧额颞创伤性急性硬膜下血肿 拟行手术：右额颞颅内血肿清除术 对于该患者的麻醉流程 5：40入室 血压：162/110mmHg 心率：109次/分 呼吸：14次/分 检查口腔无分泌物.颈椎无损伤后 5：57麻醉诱导： 舒芬太尼25ug 罗库溴铵50mg 丙泊酚120mg。2分钟后在可视喉镜辅助下行气管插管，血压125/80mmHg,心率100次/分。 后予以七氟烷吸入浓度为2.5%维持 麻醉维持 6：10手术开始 6：30在开颅前血压：160/100mmHg，心率100次/分 追加10ug舒芬 随后血压心率开始下降 7：10打开硬脑膜后血压逐渐下降至80/60mmHg 心率100次/分，予以苯肾60ug,吸入降至1.5%。 随后血压升至90/62mmHg 心率80次/分 7:15血压再次下降至79/59mmHg 心率79次/分，予以麻黄碱5mg后血压升至90/70mmHg,心率90次/分 此后血压趋于平稳 根据血压心率调整麻醉深度。 手术历时2小时15分钟，手术结束前10予以罗库溴铵20mg，出室前关闭吸入。 辅助呼吸下带管送至ICU，ICU 血压172/89mmHg，心率118次/分 针对该患者麻醉的讨论： 麻醉诱导前应注意什么？ 术中为何血压突然下降？ 麻醉药物的选择 麻醉诱导前应注意什么 饱胃： 所有脑外伤患者都应该被认为“饱胃”。 风险：发生反流误吸，进而导致气道阻塞引起肺炎等。 处理：气管插管快速顺序诱导， 在预先给予患者充分吸氧后，麻醉医生采用传统的环状软骨按压Sellick手法，即：上提患者下颌，且不移动其颈椎，向后推环状软骨关闭食管。 合并其他脏器的损伤： 颈椎损伤：约10%患者合并颈椎损伤。麻醉助手采用颈椎保护器或颈椎保护手法，在轴向上稳定颈椎。（使用纤支镜插管） 对于合并其他脏器损伤导致的失血性休克，应及时补充血容量，纠正休克后方可手术，必要时对颅脑和其他损伤部位进行同时手术止血 术中为何血压突然下降？ 颅内压增高危害 脑血流量的降低：颅内压不断增高使脑灌注压低于5.3kPa(40mmHg)时，脑血管自动调节功能失效，脑血流量随之急剧下降，就会造成脑缺血，甚至出现脑死亡 脑移位和脑疝 脑水肿：颅内压增高可直接影响脑的代谢和血流量从而产生脑水肿，使脑的体积增大，进而加重颅内压增高 库欣反应：当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。这种变化即称为库欣反应 神经源性肺水肿：病人表现为呼吸急促，痰鸣，并有大量泡沫状血性痰液。 胃肠功能紊乱及消化道出血 颅内高压的处理往往是通过改变脑血流量来控制颅内压 脑血流量的自身调节 CO2与O2的化学调节 颅内压对脑血流的影响 麻醉常用药物对脑血流的影响 MAPCPP 平均动脉压在50-150mmHg之间时，CPP控制在50-100mmHg，CBF基本稳定，超过范围随血压同向变化 超过上限：脑水肿、ICP增高 超过下限：脑缺血 CBF计算方式 CBF = CPP（脑灌注压）/ CVR（脑血管阻力） CPP = MAP（平均动脉压） - ICP（颅内压）或 CVP（中心静脉压）（两者中以高者计算） CBF CVR CPP MAP ICP/CVP CO2和O2的化学调节 A.CO2 CO2对CBF影响大 PaCO2在25-80mmHg内变化时对CBF调节最灵敏，每增加1mmHg，CBF增加2ml/min·100g PaCO2 20→80mmHg，CBF增加4倍 机制