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气道管理案例分析 心血管外科ICU 临床资料 Case: 先心病，室间隔缺损修补术（患儿） 姓名：连XX， 性别：男, 年龄：7月 , 体重：8.0KG 入院情况： 因“发现心脏杂音1月余”于2013.9.2日入院 手 术：于2013.9.4择期手术，手术顺利，转入ICU 经口气管插管深度14CM，呼吸机辅助呼吸（APVSIMN） 脱机拔管：术后第一日生命体征平稳，拟拔出气管插管 晨7:30遵医嘱停用镇静镇痛药物，呼吸机减参数 8:45患儿烦躁，气管插管轻度移位，双肺呼吸音低，查血气 正常，因烦躁未彻底吸痰拔出气管插管，予高流量面罩吸氧 8:48 SPO294% 查血气PO2: 76，PCO2:47 ，予叩背吸痰 9:10呼吸急促，面色紫绀SPO2 87% ↓ 查血气PO2：61↓ PCO2：55↑通知麻醉科床旁插管，简易呼吸器人工呼吸未见胸廓起伏 9:15 床旁插管成功，予呼吸机辅助呼吸。 病情变化情况 需要讨论的问题 呼吸机安全脱机，撤离期气道管理我们应该怎样做？ 呼吸机辅助呼吸病人简易呼吸器如何保持良好备用状态,使用中应重点观注? 脱机---机械通气最终目标 护士--- 工作中关键角色 讨论1：呼吸机撤离期气道管理 在脱机过程中转变角色和责任是对护士的挑战，更需要护士具备专业知识和技能，与医生共同创建一个安全的连续的脱机过程。 脱机前护理的关键点？ 生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理：抬高床头30-45度翻身拍背适时吸痰， 气道湿化35-37,气囊压力25-30cmH2O 心理治疗： 加强沟通，指导配合；婴幼儿可采取抚 摸，增加安全感。 提高对机器报警的识别及处理 讨论1：呼吸机撤离期气道管理 脱机前—撤机筛查 分析病因—导致机械通气的病因是否好转或祛除 PaO2≥150-200（婴幼儿）≥100（成人） PEEP≤5-8cmH2O,FiO2 ≤ 40% 血流动力学— 稳定 自主呼吸 —有能力 气道保护能力评价—指令性咳嗽，分泌物的量(吸痰频率) 咳嗽能力：主观、客观 国际公认影响拔管结果的参数 氧合指标— 机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会 患儿呼吸机减条件中生命体征平稳，自主呼吸恢复，血气指标正常，符合拔管指针。 讨论1：呼吸机撤离期气道管理 予以坐位或半卧位 解除气管导管固定带 吸痰管置于插管中边吸边拔 解释，物品准备，生命体征观察 彻底吸引气道及口咽部分泌物 气管内导管放气 予以合适氧疗 患儿拔管中因烦躁未彻底吸痰及松气囊压力 拔管—程序 讨论1：呼吸机撤离期气道管理 拔管—护理 讨论1：呼吸机撤离期气道管理 拔管前的物品准备：氧气，简易呼吸器，吸痰管 ，呼吸机 拔管前的患者准备：心理疏导，拔管的重要性及如何配合 拔管中的护理配合：密切配合医生，才能减少并发症发生 拔管后的观察： 有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀，6 小时禁食，注意高危病例做好再次插管的准备 此病例中患儿呼吸困难，面色紫绀，使用简易呼吸器胸廓无起伏,紫绀未明显改善，当班护士发现当停止挤压时，球体无法复原，立即更换简易呼吸器后见胸廓起伏明显。 使用的目的 讨论2：简易呼吸器临床使用 为无自主呼吸或自主呼吸无效、缺氧症状明显的患者给予人工通气和给氧，改善缺氧。(处于良好备用状态是呼吸机使用病人必备的抢救保障） 病人抢救时简易呼吸器备于床旁，当班护士接接班时未检查是否良好备用 正压 挤 压 进气 挤压 出气阀 鸭嘴阀 当挤压球体时产生正压，进气阀关闭，内部气体强制性推动鸭嘴阀打开，并堵住呼气阀，气体即由鸭嘴阀中心切口送向病人 工作原理 讨论2：简易呼吸器临床使用 松开 松开 出气 呼气 工作原理 当停止挤压时，球体复原，鸭嘴阀关闭，呼气阀打开，病人呼出的气体由呼气阀口排出。 同时，进气阀在球体复原产生负压的作用下，进气阀门打开，储氧袋内氧气进入球体。 讨论2：简易呼吸器临床使用 备用前如何测试？ 1、球体测试：取下储气阀和储氧袋，挤压球体，