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汕头大学医学院第一附属医院神经外科 庄明华 颅内压增高 实例2 多发性颅内血肿 [病历摘录] 男性，35岁，入院日期：2005年1月11日。 主诉：头部跌伤约2小时，有短暂昏迷。 现病史：入院前2小时许，患者不慎由高约3m的汽车箱上跌落，右头部着地，原发昏迷2分钟，清醒后呕吐二次均为胃内容物，诉头痛，伤后无抽搐，无耳鼻出血及溢液，未经任何处理直接送我院急诊，检查神志清楚，未见局限性神经体征，生命征平稳，颅骨平片发现右顶颞骨凹陷性骨折，长约15cm横跨脑膜中动脉，收入院观察。 颅内压增高 既往史及家族史：无特殊有关病史。 一般体查：T．36℃，P．80次／分，R．20次／分，BP．16／ 10.7kPa(120／80mmHg)发育良好，体格健壮，右颞顶部头皮肿胀 ，五官未见异常，颈部正常，胸廓无挤压痛，心、肺听诊无特殊 ；腹部无肌紧张及压痛，脊柱及四肢未见骨折征。 神经系统检查：神志清楚，能按吩咐动作，语言清晰，格拉斯哥昏迷分级(GCS)15分。颅神经正常；四肢主动运动，肌力及肌张力均无异常，小脑体征阴性；深浅反射均对称正常，未引出病理反射，余正常。 颅内压增高 特殊检查:颅骨平片：右顶颞骨线形骨折，由右顶骨近中线斜向颞骨鳞部，长约15cm。 颅内压增高 CT扫描：伤后18点52分头颅ＣＴ平扫，发现右额颞部有凹陷性骨折区，右侧额叶及颞叶尖部未见有不规则高、低密度混杂区域。 实验室检查：周围血象正常,肝功能正常。 颅内压增高 治疗经过：患者入院时神志清楚，末发现定位体征，生命 征均在正常范围并保持稳定。但由于患者受伤机制较重，伴有严 重颅骨骨折，无脑受压表现，决定暂按一级护理，严密观察神志 、瞳孔变化及生命体征。入院后7小时，患者除诉头痛外，稍显 烦躁，仍无定位体征、因不能排除右侧颅内血肿，当晚急诊CT平扫 无重要发现，按脑挫伤治疗，给予20％甘露醇加地塞米松10mg静滴 ，2次／日，静脉补液及滴注止血剂。05年1月13日，患者生命征仍 稳定无定位体征，但头痛无缓解且嗜睡，故再行CT扫描，发现颅内 有占位性病变存在；拟诊右侧额颞部急性硬脑膜外血肿及右侧额颞 部凹陷性骨折。 颅内压增高 颅内压增高 2005年1月13日，在气管插管静脉全麻下开颅探查，先取仰卧位，头 略左偏，于右额颞区做一较大骨成形瓣，骨折线恰在骨瓣部位，血肿 位硬膜外，总量约100g。清除后未见明显出血点，剪开硬膜探查末见 硬脑膜下血肿或积液。缝合硬脑膜切口，其四周与骨膜悬吊，骨瓣复 位。手术顺利，但出血较多，输血1500m1。术后患者恢复顺利，伤口 一期愈合，无神经缺损体征。一度患严重牙龈炎经抗生素治愈。出院 时起居正常生活可自理，住院共26天。 最后诊断：急性右额颞部硬膜外血肿及凹陷性颅骨骨折 颅内压增高 颅内压增高 颅内压增高 综上所述不难看出，本例未能通过临床观察及早肯定颅内 血肿，最后诊断是依据CT检查得出，其主要原因可能与下 列因素有关：①患者伤后意识障碍改变不大，缺乏进行性 恶化表现；②颅内压增高症状，在应用脱水剂后可能被部 分掩盖；③右侧血肿位于额颞叶前部，脑移位程度不大， 也推迟定位体征及脑疝的发生；④第一次CT拍片较早，未 看出颅内血肿的可疑证据，以上都是导致未能及早做出诊 断的原因。 颅内压增高 二、治疗方面： 本例一经CT检查确诊后，立即着手进行手术，术前 讨论决定：①血肿位于右侧需开颅，术中可能有较多失 血，加上术前限制入量及脱水，术中输血量应多于出血 量；②由于CT检查提示中线结构向左侧移位，右侧占位 效应明显，决定进行右侧开颅；③CT检查提示右额颞区 为梭形高密度区，以硬膜外血肿可能性最大；同时有凹 陷性骨折；右侧则在清除血肿后保留骨瓣，以减少颅骨 缺损；同时行凹陷性骨折整复术④为不致遗漏硬膜下血 肿或硬膜下积液，在硬膜外血肿清除后尚须切开硬膜探 查。本例术前意识清楚，尚未出现脑疝，属于早期手术 。术中严格按术前讨论方案执行，因而治疗经过顺利， 患者恢复满意。 颅内压增高 从本例诊断治疗全过程不难看出，有时单从临床观察， 对于表现不典型的颅内血肿尤其多发性颅内血肿，作出 肯定的诊断并不容易。本患者在处理中有以下经验教训 值得吸取：①要重视常用的检查手段。患者伤后仅昏迷2 分钟，颅内压增高不明显缺乏定位体征，极易按一般脑 震荡处理，让患者回家观察，这无疑可能会出现难以预 料的后果。本例之所以及时入院，是因为颅骨x射线照片 发现