河北省农村土地整治示范项目专用表格.doc

河北省农村土地整治示范项目在建工程施工费拔付申请表 201 年 月 日 单位：亩、元 建设项目名称 单体工程 合同编号 № 单体工程施工费预算总额 ￥ 合同金额 ￥ 施工 单位 情况 收款单位全称 开户行 累计申请金额 账 号 ￥ 本次申请拨付金额 ￥ 累计拨付金额 ￥ 县国土部门审核情况 审核 意见 负责土地整治工作的业务部门： 经办人签字： 负责人： 201 年 月 日 财务科（股、室）： 经办人签字： 负责人： 201 年 月 日 领导 签批 主管土地整治领导签字： 201 年 月 日 主管财务领导签字： 201 年 月 日 单位法人签字： 201 年 月 日 县财政部门审核情况 经济建设科（股）负责人 年 月 日 主管局领导 年 月 日 注：1、本表由县国土资源管理部门负责土地整治、财务工作的科（室、股）共同填写后报送县财政部门。 2、项目绩效目标：是指预付工程款对应的项目绩效目标。 3、本表一式三份，项目施工单位、国土部门、财政部门各存一份。 4、本表要逐项填写清楚、内容齐全、情况属实。 附件1-1： 河北省农村土地整治示范项目工程款支付证书 编号： 建设项目名称 单体工程 合同编号 № 致： 县国土资源局 经审核 （项目施工单位）的支付申请、工程质量及工程计量报验单，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计（大写） ，（小写）￥元，请按合同规定及时付款。 附件：1、工程款支付申请表（附件1-2） 2、其它（项目监理机构审查记录） 合同额 申报数 核定数 应扣款 本期应付款 至本期合计支付 工程监理机构审核意见： 工程监理单位盖章 总监理工程师签字： 联系人及电话： 年 月 日 项目承担单位或委托的项目实施单位审查意见： 负责人签字： 联系人及电话： 年 月 日 注： 1、本表由项目承担单位和监理机构负责填写。 2、本表一式四份，项目承担单位、财政部门、监理部门、施工单位各存一份。 3、本表要逐项填写清楚、内容齐全、情况属实。 附件1-2： 河北省农村土地整治示范项目工程款支付申请表 编号： 项目名称 单体工程 合同编号 № 致_______________________________(监理单位)： 我方已完成了如下表所述的各项工作，按承包合同的规定，项目承担单位应在___年___月__日前支付该项工程款共计(大写) ，(小写)￥元，现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件：1、河北省农村土地整治示范项目工程款支付申请明细表（附件1-2-1） 2、工程质量报验单（附件1-2-2） 3、工程计量报验单（附件1-2-3） 4、工程变更资料及批准文件 5、其它 承包单位名称： 项目经理(签字)： 联系电话： 201 年月日 项目 名称 单位 申报数 核定数 数量 单 价（元） 合 计（元） 数量 单 价（元） 合 计 （元） 监理单位(盖章）： 监理工程师： 201 年 月 日 总监理工程师： 201 年 月 日 联系电话： 注：1、本表由承包单位和监理机构负责填报。 2、本表一式四份，项目承担单位、财政部门、监理部门、施工单位各存一份。 3、本表要逐项填写清楚、内容齐全