医院感染暴发案例讲解课件.pptVIP

19、2003年1月，某煤业医院呼吸科连续 发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，65岁～ 75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。 主要原因：湿化瓶和雾化器数量少。 五、注射 20、1996年，常德市基层卫生院46名病人 出现臀部注射部位感染症状。 主要原因：使用了一批劣质一次性注射器。 21、 2010年4月，河北省保定市某私人诊所44例患者因肌肉注射导致注射部位分枝杆菌感染。 ?? 22、 2011年12月1日安徽、河南两地已致 180人感染丙肝。感染者多为10岁以下儿童。 主要原因：多数病人均在该地卫生院进行 过注射操作，多人使用同一针管。? 医院感染控制系列培训之一医院感染暴发事件案例分析 感染控制科 龙 岩 几个名词 ● 医院感染 ● 外源性感染（交叉感染） ● 内源性感染（自身感染） ● 医院感染流行 ● 医院感染暴发 ● 医院感染暴发流行的分类 主要因素 ● 手术切口感染 ● 新生儿 ● 血透 ● 飞沫及接触 ● 注射 ● 体检 ● 器官捐赠 ● 输血 一、手术切口感染 1、2009年10月至12月，广东省汕头市某卫 生院的38名剖官产手术中，有18名发生手术切口 感染。病原菌为快速生长型分支杆菌。 主要原因：手术器械清洗不彻底，有血迹。 手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等,用 戊二醛浸泡，外科手消毒剂不合格。 2、2005年12月，安徽省宿州市某医院10例 患者实施白内障超声乳化手术，其中9名患者单 侧眼球被摘除。 主要原因：手术器械未清洗干净，手术包灭 菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体未 经注册，包装袋有破口；不能做到一人一用一灭 菌；检出铜绿假单胞菌。 3、1998年4月至5月，深圳市某妇儿医院，手 术切口分枝杆菌感染暴发，共计手术292例，发生 感染166例，切口感染率为56.85%。 主要原因：新购进未标明有效浓度的戊二醛 （浓度为1%）当作20%，稀释200倍供有关科室使 用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%， 且长达半年之久未能发现；  感染后千疮百孔的手术切口 4、2011年7月，山西临汾市眼科医院发生 白内障患者手术感染事件。施行15名白内障手 术患者中有7名相继发生术后内眼感染。 主要原因：致病菌为铜绿假单胞菌。 手术床下的地漏 手术室的墙角 7、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发 生6例重症感染，患儿中有5例死亡。 主要原因：未设新生儿专用的洗澡和配奶区 域，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。 天津“新生儿事件” 8、2008年9月，西安某大学附属医院新生儿 科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿 大等症状，其中8名新生儿相继死亡。 主要原因：新生儿使用的物品和器具消毒方 法不正确，湿化瓶不更换，肝素封管液无使用时 间标识，检测奶瓶、奶嘴和暖箱注水口均发现有 金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌污染。 西安交大一附院补偿每位死亡患儿家属 18万元，并退回已经缴纳的医疗费用。本次 事件导致全院病人锐减，直接经济损失估算 3000万！ 西安“新生儿事件”  9、 1999年台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿。其中菌血症4例，肺炎3例，伤口感染1例，结膜炎1例。 通过对9个病人的临床标本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行基因分析，9个病人分离菌的酶解图谱相同。 10、1993年3月至4月，安徽省黄山市某医 院婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒感染爆发。14例 患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。 主要原因：产妇将病毒携带入院，感染同居 一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。有人上班 时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶。 11、1992年9月，浙江某市医院26名新生儿 感染，10名新生儿死亡。 主要原因：感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢 性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给婴儿。 新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均 在不足两平方米的操作台上进行，医院新生儿室 的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均 超标。 12、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤 寒的暴