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工程形象进度价款预支付申请书 （承包[ 2011 ]预付 01号） 合同名称：襄垣县文华苑教育园区河道治理项目部滨河路护岸工程（土方）（第二标段） 合同编号： WLZB-2011-176 致：长治市信誉民工程监理有限公司 我方今申请支付 2011 年 12 月工程价款金额共计（大写） 贰佰陆拾叁万玖仟伍佰贰拾贰元柒角肆分 （小写 2639522.74），请贵方审核。 附件：1、工程形象进度工程量投资汇总表 承 包 人：河南省佳兴建筑市政工程有限公司 项 目 经 理： 日 期： 2011年 月 日 监理 机构 审核 意见 监理机构：长治市信誉民工程监理有限公司 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 业主 审核 意见 业主机构：襄垣县文华苑教育园区河道治理项目部 负 责 人： 日 期： 年 月 日 说明：本申请书及附表一式 5 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为月付款证书的附件报送发包人批准。 CB31付表1 工程形象进度价款预支付汇总表 （承包[2011]预付01号） 合同名称： 合同编号： WLZB-2011-176 承包人：河南省佳兴建筑市政工程有限公司 工程费用名称 本期前累计完成金额（元） 本期申请 金额（元） 本期末累计完成金额（元） 备注 应支付金额 合同单价项目 0 2113805.64 2113805.64 合同合价项目 0 525717.1 525717.1 合同新增项目 计日工项目 材料预付款 索赔项目 价格调整金额 延期付款利息 应支付金额合计（元） 2639522.74 2639522.74 扣除金额 工程预付款 材料预付款 保留金5% 违约赔偿 其他 扣除金额合计（元） 月支付金额：（大写） 贰佰陆拾叁万玖仟伍佰贰拾贰元柒角肆分 （小写） 2639522.74元 致：长治市信誉民工程监理有限公司 现申请支付2011年12月工程价款，金额共计（大写 贰佰陆拾叁万玖仟伍佰贰拾贰元柒角肆分（小写） 2639522.74 请审核。 承 包 人：河南省佳兴建筑市政工程有限公司 项 目 经 理： 日 期：2011年 月 日 审核意见另行签发。 监 理 机 构：长治市信誉民工程监理有限公司 签 收 人： 日 期：2011年 月 日 说明：本表一式 5 份，由承包人填写，一同流转、审批结算时使用。 襄垣县文华苑教育园区河道治理项目部 滨河路护岸工程（土方）（第二标段）