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晕厥的诊断与治疗 主讲人：李莉 主要内容晕厥的流行病学晕厥的诊断与分类晕厥的评估 晕厥的治疗一、晕厥的流行病学晕厥是一种“流行病”National Disease and Therapeutic Index, 1997Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicine, 1990National Inpatient Sample, 20021/3的美国人在一生中经历≥ 1次晕厥每年美国1 百万患者 (ICD-9-CM 780.2; 1997)在急诊室就诊病人中比例为3%在住院病人中比例为1-6% 每年花费30亿美元流行病学分析Framingham研究显示男性发生率为3％，女性发生率为3.5％，75岁以上的老年人中的发生率为6％ 有将近50％ 的晕厥因未能明确诊断而不能得到有效治疗。晕厥病人的生活质量评价晕厥年死亡率7.5%，其中心源性达33%。明显高于非晕厥人群。老年人跌倒的10% 与晕厥有关，严重致残率6%，心源性晕厥6个月死亡率 ＞ 10%。二、晕厥的诊断与分类何谓晕厥？晕厥是一过性全脑低灌注导致的短暂意识丧失（T-LOC），特点为速发、短暂持续和自发性完全恢复。——2009 ESC《晕厥诊断及处理指南》T-LOC包括了各种机制导致的、以自限性意识丧失为特征的所有临床病症，而晕厥是T-LOC的一种形式，需要与其他意识改变鉴别。是摔倒意识改变否一过性？突然发生？短暂？自限性？是其他昏迷SCD幸存T-LOC非创伤创伤晕厥癫痫抽搐心理性少见原因晕厥是T-LOC分类中的一种 临床表现 意识丧失SCD ：心源性猝死非晕厥!急性中毒(e.g., 酒精)癫痫发作睡眠障碍机能紊乱 (精神性假性晕厥)外伤/脑震荡低血糖过度换气流行病学调查对晕厥原因的分析迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因；心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因。不同研究中，心源性晕厥的患病、发病情况差别很大。医院中的老年患者心源性晕厥发病率较高；在小于40岁的患者中，体位性低血压所导致的晕厥较为少见。因体位性低血压而导致的晕厥多见于老年人。个别患者的病情较为复杂，在医疗转诊、救治的过程中，一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥 ——2009 ESC《晕厥诊断及处理指南》晕厥的分类及病因：1、反射性晕厥(神经介导性晕厥)1）血管迷走神经性晕厥（最常见） 典型 非典型2）颈动脉窦性晕厥3）情境性晕厥 急性出血 咳嗽、打喷嚏 胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿后） 运动后 餐后 其他（如铜管乐器吹奏、举重）4）非典型性晕厥（诱因不明和/或症状不典型）晕厥的分类及病因：2、直立性晕厥1）原发性自主神经异常性晕厥：如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinson’s病。2）继发性自主神经异常性晕厥：如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变。3）药物（和酒精）导致的体位性低血压4）血容量不足 出血、腹泻、Addison’s病（慢性肾上腺皮质功能减退症）晕厥的分类及病因：3、心源性晕厥1）心律失常引起的晕厥心动过缓心动过速药物导致的心动过缓和心动过速遗传性心律失常综合征（如长QT综合征、Brugada综合征）2）器质性病变引起的晕厥梗阻性心脏瓣膜病 急性心肌梗死/缺血肥厚型梗阻性心肌病心房粘液瘤主动脉夹层心包疾病/心脏压塞肺栓塞/肺动脉高压心源性晕厥意义重大?65 yearsn=684心源性晕厥（心律失常性晕厥）：1）窦房结障碍2）房室阻滞3）获得性SVT/VT（室上性/室性心动过速）4）遗传性VT/VF（室速/室颤）5）起搏器、ICD障碍6）药物诱发18%10%19%23%30%ICD ：心脏复律除颤器心源性 血管迷走性 中枢神经系统 未明原因的 其他脑血管疾病1.锁骨下窃血：是指锁骨下动脉狭窄或闭塞、血流通过椎动脉供应上肢血流，上肢剧烈运动时，椎动脉不能供应双上肢和脑部血流从而导致脑缺血发生。窃血多影响左侧。2.颈动脉（前循环）相关的TIA不引起T-LOC。椎动脉系统引起的TIA可导致T-LOC，但总有定位体征，通常是肢体无力、步态和肢体共济失调、眼球运动失调和口咽功能失调。临床实践中，一般TIA有神经系统定位体征而无意识丧失，而晕厥恰恰相反。3.癫痫：癫痫可引起T-LOC，患者依次发生无反应、摔倒、遗忘，这种情况仅在强直、阵挛、强直-阵挛及全身发作时出现。在儿童失神发作和成人部分复杂癫痫表现为意识的变化，而不是丧失，与T-LOC相比，这些患者在站立时出现症状发作。无意识过程中身体完全松弛不支持癫痫，唯一的例外是“松弛发作”，但很少报道。三、晕厥的评估晕厥评估时医师的观点分歧神经科医生心脏科医生晕厥诊断评估流程图初步评估包括：仔细询问病史体格检查（包括直立位血压测量）标准ECG。初步评估的重