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PCI围术期心肌保护 中国人民解放军总医院 陈韵岱 冠心病PCI治疗的目标 解除冠脉血管狭窄 改善微循环灌注 缓解心肌组织缺血 缓解症状，改善预后 PCI留给我们的棘手问题 围手术期心肌梗死 AMI PCI术后无复流 心肌缺血性损伤 再狭窄 支架内血栓 …… PCI带给我们新的关注点 ——心肌保护 PCI术中的缺血再灌注损伤 再灌注血管损伤——无复流现象 心肌顿抑 再灌注心律失常 无复流是PCI术治疗中的棘手问题 发生率高：PCI总体发生率：0.6％～14％ － AMI：2.4％～14；亦有25%-50%的报道 － SVG：7.2％～13.4％ －旋磨术：1.2％～9.1％ －旋切术：0％～13.4％ 后果严重 － 心肌缺血 － 心室重构 － 心力衰竭 住院死亡和心梗发生率增加5～10倍 无复流是死亡或心梗的独立预测因子 Ref:Frederic S. et. Am Heart J 2003;145:42-6 4264例患者中有 135例发生无复流，多变量分析显示，无复流是一强有力的死亡或心梗的独立预测因子（优势比 3.6, P0.001） P0 .001 P0 .001 P0 .001 及时发现无复流至关重要 ——无复流的诊断 心电图 ST段抬高指数 TIMI血流分级 校正的TIMI血流桢数计数(CTFC) 心肌声学造影 冠脉内Doppler血流、冠脉内测压 其他：双核素扫描、核磁共振、正电子发射断层、放射性核素运动心肌灌注显像、染料视频密度曲线法 心肌顿抑(myocardial stunning) 心肌震荡，缺血后心室功能障碍, 1982年由Brauwald和Kloner等首先提出 心肌短时间缺血不足以造成心肌坏死，但引起其结构、代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至数周延迟恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复不匹配。 一种普遍存在于临床中的现象, 病变可逆，但可使心功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生 心肌顿抑的病理生理改变 发生于短时缺血(2-20min)后再灌注 局部心肌血流正常或几乎正常，室壁活动↓↓ 心肌收缩功能可自行缓慢恢复至正常，是可逆性 外源儿茶酚胺刺激，心肌收缩功能存在 心肌局部能量物质储备降低 电镜检查：心肌细胞及亚细胞结构正常　 MEDICOGRAPHIA 18(2):10,1996 心脏保护措施 腺苷 Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 他汀类药物 曲美他嗪 血栓抽吸 PCI围术期心脏保护措施 腺苷——多重机制改善心肌微循环 Title in here 抑制白细胞 血小板聚集 Title in here 缺血前适应 Title in here 血管扩张 腺苷 腺苷的应用方法 静脉应用 70-140ug/Kg，PCI术前30分钟开始应用，持续3小时 冠脉内应用 2-4ug/Kg，球囊扩张前冠脉内注射 静脉与冠脉内联合应用 AMISTAD PCI围术期静脉应用腺苷可减小AMI患者心肌梗死面积 Ref: Mahaffey KW, Puma JA, et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1711-20. PCI围术期冠脉内注射腺苷有效预防无复流 Ref: Assali AR, Catheter Cardiovasc Interv. 2000 Sep;51(1):27-31 P=0 .014 3例 8例 冠脉内注射腺苷提高行择期PCI术心梗患者的心肌灌注 红色：正常节段；绿色：临界节段； 蓝色和黄色：缺血节段 腺苷组 对照组 造影视频密度 腺苷在急诊PCI围术期的应用改善心肌灌注 急诊PCI术前15分开始静脉泵入腺苷（50μg/kg/min），维持3小时 对照组 腺苷组 Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 电子显微镜伪色成像显示血栓 抑制白细胞粘附 抑制血小板聚集 可能作用于微小栓子 Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 PCI围术期应用阿昔单抗可改善心肌灌注 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 MCE灌注积分 PTCA术后 48小时 1个月 P=0.014 P=0.008 P=0.013 对照组 阿昔单抗组 Ref: A.S. Petronio, D. Rovai, et al. European Heart Journal(2003) 24, 67-76 他汀类药物 ——独立于降脂之外的心肌保护作用 Title in here 减少粘附 分子表达 Tit