华法林临床合理使用问题PPT.ppt

自我监测仪：一滴末梢或者静脉全血，几分钟内就可以测试完毕，直接读出凝血酶原时间(PT)/INR值，甚至可以象血糖仪一样在家里应用。 自我监测仪测定凝血激酶介导的凝血时间并通过微处理器转化为血浆凝血酶原时间(PT)当量，用凝血酶原时间(PT)或INR表示。 研究自我监测可靠性和准确性的两个小型实验结果令人鼓舞。 Beyth和Landefeld将新接受治疗的325名老年人随机分为根据静脉血调整剂量的内科医生传统治疗，和根据自我监测调整剂量的研究中心治疗，6个月后传统治疗组出血率为12%，自我监测组为5.7%。 口服抗凝自我管理的可行性已被证实。在一项研究中，75个植入假体心脏瓣膜的病人实行自我管理，平均每4天监测一次INR，92%的病人获得满意的抗凝疗效；医生管理组每19天监测一次，只有59%的INR在治疗范围内。 自我管理者年出血率为4.5%，血栓栓塞年发生率为0.9%，医生管理组分别为10.9%和3.6 %。 也有研究表明自我监测自我管理的益处非常有限。 华法林抗凝治疗的管理 建立规范化、专业化的血栓防治门诊。 教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血压病人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。 定期举办血栓防治讲座。 高INR治疗策略 INR和出血危险性密切相关。当INR4时出血危险性增加，5时危险性急剧增加。 以下三种方法可降低INR： ⑴停用华法林治疗 ⑵使用维生素K1 ⑶输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 　目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验，主要根据临床选择治疗方法。 停用华法林INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1， INR将在24小时内降到正常。 高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在一周内引起华法林抵抗。 静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。 维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。 与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的高INR， INR在4～10之间时，口服1.0～2.5mg维生素K1? 已足够，当INR10时需口服5 mg维生素K1 。 2001年美国心胸内科医生协会（ACCP）对降低高INR的建议 ⑴INR 5时，临床上无明显出血，不需要快速逆转INR，可将华法林减量或停服一次，并从小剂量开始应用，直至INR达到目标范围； ⑵INR在5-9之间，病人无出血及高危出血倾向，可停用华法林l-2次，INR降到目标范围后从小量开始使用；如果病人出血危险性高，可停用华法林一次同时口服维生素K1（1～2.5mg）； ⑶急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服维生素K1（2～5mg）, INR将在24小时内降低； ⑷INR9但临床上无明显出血，可口服维生素K1（3～5mg），INR将在24～48小时内降低，必要时可重复使用； ⑸有严重出血或华法林过量（INR20）时，可根据情况应用维生素K1（10 mg），新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注。每12小时可重复给予维生素K1； ⑹出现威胁生命的出血或严重的华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维生素K1（10 mg），必要时重复使用。 出血问题——最主要的并发症 危险程度和抗凝强度有关。 其它影响因素包括： 潜在的临床疾病； 同时口服阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃黏膜的药物或其它影响维生素K依赖凝血因子合成的药物。 严重出血和高龄（65岁）、中风史、胃肠道出血史、肾功能不全、贫血等危险因素有关。 75岁以上者剂量需减少1mg/d。 INR3.0时发生的出血经常和创伤及胃肠道损伤有关。 有2～3个危险因素的患者出血危险性高于有一个或没有危险因素的患者。 需要应用华法林而发生出血的病人，长期抗凝是一个非常棘手的问题。 换瓣的病人如果INR在目标范围内发生出血，可将INR维持在2.0～2.5。 房颤者可将抗凝强度降到1.5～2.0或者用阿司匹林代替华法林治疗。 手术病人的抗凝治疗 多数病人术前4～5天停用华法林，使手术时INR降到正常（1.2），术前2～3天无抗凝剂保护（华法林空白期）。 口服维生素K1（2.5mg），华发林空白期可减少到2天。 术前、术后华法林空白期内可给予肝素或分子量肝素治疗。 **换瓣者低分子量肝素疗效不确切，美国FDA警告不建议换瓣者应用低分子量肝素Lovenox(依诺肝素钠)预防血栓 根据血栓危险程度可选用以下治疗方法 口腔手术，可用氨甲环酸或氨基己酸漱口，而不需停用抗凝治疗 。 栓塞低危病人（如房颤），可将华法林于