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脑出血护理查房  患者基本信息 床号：24床 姓名：潘裕丙 性别：男 年龄：89岁 住院号：0488513 诊断：脑出血 入院时间:2016-02-03 09:48 入院方式：平车 既往史 既往否认“高血压”病史，有“房颤”病史（具体不详）。 有长期吸烟史，现已戒除 。 现病史 患者昨天晨起突然出现左侧肢体麻木、无力，左上肢上抬无力，左下肢无法行走，口角歪斜，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无复视，无视物旋转，无耳聋、耳鸣，无饮水呛咳，无吞咽困难，无肢体抽搐，今仍无明显好转，遂来我院门诊就诊，行头颅CT示脑出血，为进一步治疗，收住入院。近来食纳、睡眠可，大小便正常。 简要病史经过 患者入院第二天，左上肢上抬无力，左下肢无法行走，口角歪斜，口齿尚清，痰液不多 ，纳眠欠佳，大小便正常。 患者入院第三天，患者意识障碍较前加重，呈嗜睡状态，左侧肢体无自主活动，痰液不多，无恶心呕吐，进食困难，大小便失禁。 护理体检 查体：T38.7 °C P82次/分 PR:100次/分 R20次/分，BP130/72mmHg,患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反应迟钝，左侧鼻唇沟略浅，口角右偏，伸舌不能，无吞咽反射，心率100次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左侧肢体肌力2-级，肌张力低，腱反射+。右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射++，两侧深浅感觉不能配合，左巴氏征阳性。克氏征阴性，布氏征阴性。指鼻试验、轮替试验不能配合。大小便失禁，鼻饲管妥善在位 。 实验室检查 2011-2-4：血常规示：中性粒细胞百分百83.3%（50—70%） 2011-2-4：血生化示：高密度胆固醇2.67mmol/L(1—2.5mmol/L) 氯：95.5mmol/L CO2:35.6mmol/L 2011-2-4:心肌酶谱示：肌酸激酶257U/L 肌酸激酶UB同工酶16.8U/L 肌红蛋白：195ug/L 影像学检查 2011-2-3：头颅CT示：右侧基地节区脑出血。 2011-2-5：头颅CT示：右侧基地节区脑出血复查，较前片相防。 2011-2-3：ECG示：心房颤动，中度ST压低，T波异常，左室肥大。 用药治疗 脱水降压：甘油果糖、甘露醇、托拉塞米 保护胃黏膜：兰索拉唑 营养神经：申捷 降血压：氨氯地平 护理诊断 护理诊断：意识障碍 护理诊断：体温过高 护理诊断：营养失调 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险 护理诊断：潜在并发症 脑疝 护理诊断： 潜在并发症 消化道出血 潜在并发症：有感染的危险 护理诊断：营养失调——低于机体需要量 相关因素：与患者意识障碍不能经口进食有关 预期目标：患者营养供给保证机体需要量 护理措施： 根据患者身高、体重计算患者机体需要量。 妥善固定鼻饲管，根据计算结果进食低盐低脂、高蛋白、高维生素流质饮食如：米汤、果汁、蔬菜汁、鱼汤等增加营养，记录每日进食量，种类 每日两次口腔护理，保持口腔的清洁 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险 相关因素：与意识障碍、营养不良、长期卧床有关 预期目标：患者皮肤完整，无破损。 护理措施： 1、每2小时为病人翻身拍背。 2、使用气垫床，适时检查气垫床充气状态。 3、保持床单位和衣裤的平整、清洁、干燥 4、观察记录病人皮肤受压情况，班班交接 5、合理鼻饲饮食，指导患者家属予以少食多餐，保证机体所需营养，指导家属注意饮食搭配，合理营养 潜在并发症:脑疝 相关因素：与脑血管破裂引起颅内水肿有关 预期目标：患者颅内压降低。 护理措施： 评估有无脑疝的先兆表现：严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现立即通知医生。 2 配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，及时清除口鼻分泌物，迅速吸氧，建立静脉通路，脱水降压用药，备好气管切开包、脑室穿刺引流包和抢救药物等。 潜在并发症：消化道出血 相关因素：与脑出血对机体产生应激有关 预期目标：患者无消化道出血 护理措施： 脑出血急性期应急性溃疡发生率高，观察有无呕血、黑便，每次鼻饲前抽吸胃液查看，观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性，观察有无黑便。 用药护理;遵医嘱给予保护胃黏膜的药物奥美拉唑，密切观察用药后反应。 指导家属每次鼻饲前后用温开水冲管，防止堵管，妥善固定胃管防止滑脱 定时更换胃管 潜在并发症：有感染的危险 相关因素：与长期卧床、静脉留置针长期维持补液有关 预期目标：病人无院内感染发生 护理措施： （1）病人鼻饲期间，做好口腔护理BID及其他基础护理 （2）做好静脉留置针的护理，详细交接班，