脓毒症幻灯片教学讲义.pptxVIP

脓毒症最新指南 黄瑜梅（2016-03-21）对脓毒症的认识“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉” 十七世纪八十年代, Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系1914年, Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因, 从而改变了对“sepsis”的现代理解 主要内容概念流行病学病理生理机制诊断特征治疗与脓毒血症相关的几个概念全身炎症反应综合征（SIRS）　是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：　1、体温大于38℃或小于36℃　2、心率大于90次/分钟　3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg　4、血白细胞计数大于1.2万或小于４千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%与脓毒血症相关的几个概念脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS严重脓毒症（Severe sepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis脓毒症休克（Septic shock）为Severe sepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降与脓毒血症相关的几个概念多器官功能障碍综合征（MODS） 指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍菌血症其他真菌败血症SIRS血源性感染创伤寄生虫病毒烧伤其他胰腺炎全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock 反映的是针对感染的炎症反应的连续过程这种分级不单是反映感染的严重程度，更反映针对感染的炎症应答的强弱，从SIRS 到休克的连续过程与死亡率相关SIRS 参数3项以上阳性可预测进展为脓毒症, 以及器官功能异常和死亡的高风险脓毒症流行病学美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000病死率高达30%～50%每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因死亡率与急性心梗相近！流行病学原发感染部位的变化 1990年以前:腹部目前:肺部 其中: 肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86Phase 1Phase 2Phase 3巴塞罗那宣言将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估, 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据, 每年对指南进行修订。呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25 %作为行动目标。制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。脓毒症的诊断标准 一般指标1.发热(T38)或低体温（中心体温36）2.HR90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.心动过速4.意识变化5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）炎症指标1.WBC12000，或4000，或WBC正常，不成熟粒细胞10%2.CRP超过正常值以上2个标准差3.PCT超过正常值以上2个标准差血液动力学低血压（SBP90mmHg,MAP70mmHg，或SBP减少40mmHg,或小于两个标准差值）器官功能1.低氧血症（Pac2/Fio2300）2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h）3.肌酐升高0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR1.5或APTT60s）5.肠梗阻(肠鸣音消失)6.血小板减少（PLT10W）7.高胆红素血症（总胆红素4mg/dL或70umol/L）组织低灌注1.高乳酸血症（1mmol/L）2.毛细血管再充盈减少脓毒症休克的诊断严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时（S90mmHg，或比患者平时的血压降低40mmHg）；或需要用血管收缩剂维持收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥70mmHg顽固性脓毒症休克：脓毒症休克1h，对液体和血管收缩剂无反应多器官功能障碍综合征：一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环境的稳定治疗策略第一部分 严重脓毒症的治疗 第二部分 严重脓毒症支持治疗早期复苏