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餐饮服务许可申请书 申请单位： 申请日期： 国家食品药品监督管理局制 申请单位 地址 经济性质 固定资产(万元) 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责人 负责人手机 业主 业主手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 附申报资料 页数 编号 资料名称 □1.餐饮服务申请书； □2.工商名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； □3.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □4.从业人员健康证、卫生知识培训合格证明复印件（复印件）； □5. 从业人员花名册 □6.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明（复印件）; □7.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋产权证 □8.餐饮服务场所的地理位置、加工经营场所、流程布局、设施设备等示意图(须标 明细尺寸及各功能区)以及内部装修材料说明； □9.保证食品安全的规章制度； □10. 食品安全管理组织（设置食品安全管理人员、食品原料采购员、食品原料验 收员等重要岗位）； □11.生活饮用水安全检测报告（使用自来水公司供水的不用提供）； □12.关键环节食品加工规程（特大型餐馆、大型餐馆，学校食堂，供餐人数500人 以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐配送单位提 供）； □13.食品安全突发事件应急处置预案（特大型餐馆、大型餐馆，学校食堂，供餐人 数500人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐配 送单位提供）； □14.与规模相适应的配送设备设施（集体用餐配送单位提供）； □15.委托代理人的身份证复印件及委托书（需代理人办理的提供）； □16.卫生行政部门要求申报的其它资料 申请材料应用A4纸打印，逐页加盖公章，按顺序装订，申报材料的各项内容应真实、完整、清楚、不得涂改。申请人不得隐瞒有关情况或者提供虚假材料。 序号 名称 数量 位置 备注 1 冰箱 2 冰柜 3 消毒柜 4 保鲜柜 5 灶台 6 7 8 9 10 食品安全设施： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。