ACS抗栓治疗出血风险平衡-讲课课件.pptVIP

目 录 一、凝血及抗凝机制 二 、缺血及出血评估 三、心血管类疾病一级预防有关共识 凝血三部曲 凝血因子激活 凝血酶形成 纤维蛋白出现 Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Invest. 2004;113:340-345 规范ACS病人 抗血小板、抗凝治疗 STEMI NSTE ACS 肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点 随着ACS抗栓力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑ 4型 CABG相关的出 l 围术期48小时内颅内出血；胸骨切开术关胸后为了控制出血而再次手术；48小时内输入≥5 U全血或浓缩红细胞; 24小时内胸管引流≥2升。 5型 致死性出血 5a型 未经尸检或影像学检查证实，但临床可疑的可能性致死性出血 5b型 明显的或经尸检或影像学检查证实的确切致死性出血。 出血终结点报告 BARC推荐根据临床试验、特定的药物治疗或正在研究的干预措施定义事件的时间点，但至少为7天，30天和/或试验终点。 心血管疾病一级预防 临床推荐： (1)合并下述3?项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100?mg/d:男性≥50?岁或女性绝经期后、高血压[血压控制到?150/90?mmHg(1?mmHg =0.133kPa)]、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数≥28kg/mz)、早发心脑血管疾病家族史（男55?岁、女65?岁发病史）、吸烟。 (2)合并CKD?的高血压患者建议使用阿司匹林。 3)不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不 建议使用阿司匹林；30?岁以下或80?岁以上人群缺乏阿司 匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。 (4)所有患者使用阿司匹林前应权衡获益／出血风险比。 (5)对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75?mg/d?口服替代。 Framingham 危险评分：男性 权威指南推荐： 应在ACS入院及随后诊治过程中使用GRACE评分 应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估（IB） 2011 ACCF/AHA UA/NSTEMI指南2 危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIa B） 2011 ESC UA/NSTEMI指南1 厚德精医 博学笃行 出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变 研究设计：安全性指标设定多种出血定义 研究终点：关注出血与治疗、临床结局的相关性 研究设计：将出血发生率列入观察 研究终点：新复合终点（临床净获益、临床净结局和四联复合终点等） 研究设计：侧重观察疗效增加 研究终点：复合缺血事件终点 临床研究设计更新 治疗理念变迁 减少出血已成为抗血小板治疗的主要任务 抗栓策略制订基于缺血与出血危险的权衡 意识到缺血和出血均可导致PCI、ACS、和STEMI的死亡 强调缺血事件 相对危险的降低 出血危害的认知不断深化 厚德精医 博学笃行 BARC出血定义 ０型 无出血 １型 非活动性出血，患者无需因此就医或住院； 或包括患者在未经咨询医生前提下，因自行停药导致的出血。 ２型 任何明显活动性出血，尚达不到以下３－５型标准，但符合以下条件者：需要内科干预； 需要住院或提升治疗级别；须被快速评估。 ３型 　3a型 明显出血且血红蛋白下降≥3 -5g/dL；需要输血的明显出血。 3b型 明显出血且血红蛋白下降≥5g/dL；心包填塞；需要外科手术干预或控制的出血（除外牙齿，鼻部，皮肤和痔疮）；须予以静脉血管活性药物。 3c型颅内出血（除外脑微量出血，出血性转化 包括椎管内出血）；经尸检，影像学检查，腰椎穿刺证实的亚型；损害视力的出血。 厚德精医 博学笃行 出血评估的有效工具出台 —— CRUSADE出血评分 CRUSADE出血评分计算器（可从/index.html 获得） Circulation 2009;119;1873-1882 2011年ESC指南中首次推荐CRUSADE评分对ACS患者的出血风险进行评估 厚德精医 博学笃行 大出血 0-1天 2-7天 8-30天 31天 0.5 1 2 4 8 16 32 HR(95%CI) 死亡 P值 0.001 0.001 0.001 0.12 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0