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抗心绞痛药Antianginal Drugs 学 习 要 点 1．熟悉抗心绞痛药的分类。 2．熟悉硝酸酯类、β-受体阻断药、钙通道阻 滞药的抗心绞痛作用机制。 3．掌握各类抗心绞痛药的临床应用。 一、概念 心绞痛：各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。 1.劳累性心绞痛： 2.自发性心绞痛： 3.混合性心绞痛： 第一节 概述 室 内 压 室 内 容 积 二、心肌供氧与需氧的关系 冠脉血流 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 Arrhythmias 心肌缺血 胸 痛 LV Dysfunction O2 demand O2 supply 灌注压 血流量 侧支循环 三、抗心绞痛药作用机制 舒张外周血管、↓心率、↓左室舒张末压→↓耗氧。 舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠脉供血↑→↑供氧。 改善心肌代谢：促进脂代谢转化为糖代谢 四、抗心绞痛药物 1.硝酸酯及亚硝酸酯类： 　　　　　如硝酸甘油等 2.β受体阻断药： 　　　　　如普萘洛尔等 3.钙通道阻滞药： 　　　　　如硝苯吡啶、硫氮卓酮等 硝酸甘油（nitroglycerin） 【药理作用】 药理学基础：扩张血管 1. 扩张外周血管，改变血流动力学 ①舒张V→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓ ②舒张大A →左室后负荷↓、作功↓ 2. 扩张冠脉，增加缺血区供血 选择性扩张心外膜较大输送血管、开放侧支循环、增加心内膜下血供 3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成 耗氧量↓ → 第二节 硝酸酯类 非缺血区 缺血区 对 照 硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区 输送血管 阻力血管 非缺血区 缺血区 对 照 输送血管 阻力血管 非缺血区 缺血区 双嘧达莫的效应 松弛血管机制 Ca2+ 血管平滑肌舒张 NO cGMP依赖的蛋白激酶 鸟苷酸环化酶（GC） cGMP 硝酸酯 类药物 硝酸甘油（Nitroglycerin） 【体内过程】 舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服10%），且可避免“首过效应” 不同类型心绞痛选用不同制剂。 【临床应用】 1．各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴； 2．急性心肌梗塞：早期应用 3．CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药） 局 部 全 身 【不良反应】血管舒张所致 面、颈皮肤潮红 BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛 头晕、搏动性头痛 颅内压↑ 长期大剂量可致高铁血红蛋白血症 眼内压↑（？） 体位性BP↓→晕厥 注意事项：耐受性，可能与细胞内生成NO过程中需—SH，使胞内—SH氧化，致—SH衰竭有关。可间歇给药，或减小剂量。 舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。三片无效有问题，急性心梗要考虑。随身携带防不测，药物失效及时替。 第三节 β受体阻断药 降低心肌耗氧量： 阻断β-R→心率↓及收缩力↓→耗氧↓ 收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑ →耗氧↑（缺点）。 改善缺血区血供: 心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。 3．改善心肌代谢：↓FFA，↑糖代谢，促进氧合血红蛋白解离→↑组织供氧。 总耗氧↓ 第三节 β-受体阻断药 稳定型心绞痛：可用 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用 有效量个体差异较大，应从小量开始。 久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。 心动过缓、低血压、严重心功能不全者 哮喘/慢阻肺 适应证 注 意 事 项 禁忌证 第三节 钙通道阻滞药 增加缺血区血供： 扩张冠脉、↑侧支循环，解除冠脉痉挛→↑冠脉和缺血区血流量； 2．降低心肌耗氧量： 舒张血管，降低外周阻力，↓后负荷 ↓心率，↓收缩力； 3．保护缺血心肌: ↓Ca2+ 超载；↓组织ATP分解，↓氧自由基产生 4 ．其他： 抑制血小板聚集，NO↑ 【药理作用】 对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。 对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。 硝苯地平：变异性心绞痛 维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定心绞痛 地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛 【临床应用】 联合用药 硝酸酯类和β受体阻断药合用： 协同降低耗氧量，β受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可缩小β受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力↑。 硝酸酯类和CCB合用： 扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。 β受体阻断药和CCB合用：硝苯地平+心得安 硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应 作用 硝酸酯类 β受体 阻断药 硝酸酯+β受体