非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估重医教学教材.pptVIP

重庆医科大学附属第一医院 心血管内科; 美国未来30年内，年龄65岁人口将增加25％～30％，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群。 非心脏手术将从600万/年增加到1200万/年，其中1/4为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些手术显著增加了围手术期心血管疾病恶化和死亡率。;心血管医生、外科医生、麻醉科医师 临床上常遇到的问题 ;ACC/AHA 2007年修订版;指南的内容;; 内 容;对患者情况和手术风险的评估;术前心脏评估的目的及意义;1、改变手术操作； 2、延期或取消手术； 3、发现严重心脏疾病或存在这种疾病风险的患者；;评估对象;评估的一般方法;MET-代谢当量;肺部疾患 糖尿病 肾功能损害 贫血 加重麻醉风险，使心脏问题出现复杂化;对患者情况和手术风险的评估; 内 容;术前心脏评估步骤;急诊手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和治疗（IC）。可在术后择期进行危险分层; 择期手术：如果有不稳定性冠心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心脏病，应取消或推迟手术，直至查清心脏问题并恰当治疗（IB） 还需行冠脉造影评估以确定下一步治疗。依据检查或干预的结果以及推迟手术的风险，最后采取择期手术和最佳的药物治疗;需要启动术前评估和处理的心血管疾病：;如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术（IB）。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1％ ; 功能状态良好的无症状患者很少因为更多的心血管检查结果而改变治疗 功能状态可用代谢当量（METs）来判断。优秀10，良好7～10，中等4～7，差4。如果患者METs≥4，且无症状，可按计划手术（IB） ;可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（IB） 如果有1～2个临床危险因素用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（ IIaB） ，或考虑非侵入性检查（IIbB). 有3个以上危险因素的患者，与手术相关的心脏风险很重要， 如需进行高危的手术（如血管手术），应考虑做可改变治疗的检查。 如实施中危手术，可用β-受体阻滞剂严格控制心率后按计划手术，或进一步做心血管检查;心血管疾病临床危险因素分级;不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估; 缺血性心脏病史 代偿性或既往心衰史 脑血管疾病史 糖尿病 肾功能不全; 内 容;具体疾病的评估-冠心病;具体疾病的评估-高血压;具体疾病的评估-高血压;具体疾病的评估-心衰;具体疾病的评估-心肌病;具体疾病的评估-瓣膜性心脏病;具体疾病的评估-瓣膜性心脏病; 动态心电图监测研究发现无症状的室性心律失常，包括成对室早和非持续性室速并不增加非心脏手术术后心脏并发症. 室性心律失常无论是单个室早、复杂性异位室早或非持续性室速，并不增加围手术期非致命性心梗或心脏性死亡的危险，通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学 . ; 房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如引起冠脉疾病患者心肌需氧量的增加，导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤 . 完全性房室传导阻滞，会增加手术危险，必须行永久或临时经静脉起搏 .;对装有起搏器患者的评估 明确起搏器的类型 对抗心动过缓起搏器是否有依赖 明确起搏器的程控调整和电池状态 埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关 闭快速心律失常治疗程控模式，以免手术中误 放电，术后再将其恢复; 内 容; 如下患者应该先作冠脉血运重建再行非心脏手术（IA） 严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF＜0.50者获益更大 二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF＜ 0.50， 或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者 高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗 急性ST抬高的心梗 非此行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值 ; 过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能导致死亡的支架内血栓风险（2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会） 患者如不能耐受12个月的噻酚吡啶治疗，应避免使用DES 如可能在PCI后12个月内行外科手术，应考虑给予植入BMS或仅给予球囊扩张