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动、静脉穿刺置管术 哈医大二院 ICU-A 田永刚 内 容 1、适应症 2、禁忌症 3、解剖结构 4、术前准备 5 、置管方法 6、并发症 中心静脉置管术 中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP） 及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICU病房中，并成为ICU医生的基本技能之一。 常用穿刺路径 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 适应症 1、 监测中心静脉压。 2、快速输血、输液、静脉给药、胃肠 外营养 。 3、经静脉放置心脏起搏器，心导管的置入。 4、需反复采血标本。 5、血液滤过。 适应症 6、长期化疗 7、给予可能引起周围静脉硬化的药物 8、严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等危重病人 9、各类大、中手术，尤其是心血管、 颅脑和腹部的大手术 颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管的禁忌症 严重的胸部创伤 呼吸功能不全或衰竭 肺尖有肺大泡、肺气肿 严重的高血压（收缩压≥180mmHg) 凝血功能障碍 颈根部和锁骨周围有动脉瘤、烧伤、感染， 上腔静脉栓塞、外伤、气胸 穿刺侧做过胸廓成形术、乳腺手术；肋骨骨折者 股静脉穿刺置管的禁忌症 会阴部或腹股沟部有烧伤、感染 腹膜炎、腹压过高 下腔静脉有栓塞或创伤 下肢瘫痪、股动脉无搏动 老年人有肺动脉梗塞的 解剖结构 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。 解剖结构 锁骨下路 优点：临床应用最广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。 锁骨下路 缺点: 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。 锁骨下路 体位: 平卧，最好取头低足高位床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。 锁骨下路 穿刺点选择: 右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。 左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3~1/4处，沿锁骨下缘进针。 锁骨下穿刺途径 锁骨下路 操作步骤: 严格遵循无菌操作原则。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30°~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。 锁骨下路 换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1~0.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。 将导丝自导针尾部插孔缓缓送入，达上腔静脉，退出导针，沿导丝植入导管。 注射器回吸，如回血通畅，说明管端位于静脉内。 锁骨下路 取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。 妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。 导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。 锁骨上路 体位: 同锁骨下路。 穿刺点选择： 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。 进针方法： 穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致