[医药]PPH治疗痔病的临床应用.doc

PPH治疗痔病的临床应用　　PPH手术（procedure for prolapse and haemorrhoids），即吻合器环形痔切除术，又称痔上黏膜环切、肛垫悬吊术。1998年意大利学者Longo等首先报道通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除治疗、期脱垂内痔的新方法，取得满意疗效并在国外迅速得到推广，至今已有数十万的痔病患者接受了PPH手术。国内姚礼庆、傅传刚等于2000年7月相继开展，4年来全国已进行了1万余例，以华南、上海、北京等经济发达地区应用最多，我院2002年7月参加专题学习后在红河州首先开展。 　　1 临床资料　　1.1 一般资料 本组32例，男20例，女12例。年龄32～71岁，平均57岁。病程6个月～31年，平均14年，所有病例均采用过药物治疗，其中8例行硬化剂注射，6例曾接受外剥内扎手术。本组均有便血、便后痔块脱出等症状，合并直肠黏膜脱垂11例，～度内痔21例，内痔为主的混合痔11例。　　1.2 术前准备 （1）三大常规、凝血机制、心电图等相关检查，必要时行乙状结肠镜或电子结肠镜检;（2）术前1日流质饮食，补液1000～1500ml，下午口服20%甘露醇250ml或50%硫酸镁溶液100ml或泡服番泻叶10g及温开水（或5%和10%葡萄糖液）1500ml进行肠道机械性准备，术晨再加清洁灌肠。　　1.3 手术操作 （1）麻醉:腰麻、骶麻、低位硬膜外麻醉或局麻;（2）器械:美国强生公司专门生产的PPH圆形痔吻合器（PPH01），包括33mm圆形痔吻合器（HCS33）、环形肛管扩张器（CAD33）、肛镜缝扎器（PSA33）和带线器（ST100）;（3）方法:常规用碘伏或洗必泰消毒会阴部及直肠腔（女性病人同时做阴道消毒），取俯卧三式折刀位（KC位）或膀胱截石位，指力扩肛后用三把无创伤钳牵开肛缘，导入CAD33，移去内栓，脱垂的黏膜落入CAD33套筒中，通过CAD33导入PSA33，距齿状线上3～4cm处用1-0prolene线或7-0丝线作直肠黏膜下单一荷包、单一荷包加对侧牵拉缝线或双荷包缝合，退出PSA33，将HCS33旋开至最大限度，头部涂上石蜡油或碘伏，经CAD33将其钉砧头伸入到荷包线上端，收紧荷包缝线并打结，用ST100通过HCS33侧孔将缝线带出，向外适当用力牵引缝线，同时逐渐收紧HCS33，将脱垂的黏膜层置入HCS33头部的空腔中，如女性病人检查阴道后壁情况，打开保险装置，完成击发，保持在闭合状态30s，以帮助止血。轻轻旋开HCS33，并从肛管中移出，检查切下直肠黏膜层是否呈完整环状，上下径为1.5～2.5cm，常规病检（示直肠黏膜层、黏膜下层或少许肌层），通过PSA33检查吻合口，有活动性出血部位给予4-0或1-0丝线或可吸收线“8”字缝扎止血，术后吻合口置凡士林纱条1根（引流、压迫止血，术后1天内均可自行排出）或塞太宁栓1枚，退出CAD33，术毕（若合并较大的残留皮赘或血栓痔可同时性切除）。　　1.4 术后治疗 （1）注意术后认真观察肛门有无出血，可给予止血药及栓剂。（2）一般来说，病人术后伤口疼痛轻微，结合病人具体情况，必要时可以给予止痛剂，一般不需留置镇痛泵。（3）术后一些病人因尿潴留需留置导尿管，一般术后第1天拔除。（4）术后当天给予静脉补液和抗生素，手术当天禁食，次日起开始进半流质饮食，改用口服抗生素2～3天，术后观察3～4天后无特殊不适，出院。（5）大便后应保持会阴部清洁，可塞太宁栓保护肛管直肠黏膜缓解肛门部不适，并嘱病人温水坐浴、保持大便通畅、防治腹泻以利于伤口恢复。（6）术后定期复诊。　　1.5 结果 手术时间10～20min，平均14min。32例吻合均一次成功。术中吻合口有搏动性出血点1处12例，均在直视下8字缝扎。切下直肠黏膜层均呈完整环状，上下径为1.5～2.5cm，常规病检示直肠黏膜层、黏膜下层或少许肌层。术后肛门疼痛均可耐受，使用镇痛剂者少，术后第1天疼痛基本缓解或减轻。术后2～3天内便时均见有大便表面黏附少量或微量暗紫色陈血，无大出血。均未行特殊处理，术后1周内粪便颜色转黄色。术后3～4天出院，术后7天左右恢复工作和正常生活。无肛门水肿及肛门狭窄。术后有5例早期出现大便次数增多，10天内均自行缓解。本组32例随访至今未发现复发。 　　2 PPH的治疗机制及适应证　　2.1 痔的发病机制 痔是人类常见病，传统上曾认为是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛淤血、扩张和迂曲形成的柔软静脉团，即静脉曲张学说。1975年Thomson首次提出肛垫学说，认为痔是人体的正常解剖结构，位于肛管内齿状线上方宽约1.5～2.0cm的环状组织带，通常称做痔区，该区为一高度特化的血管性衬垫，称为肛管血管垫，简称肛垫，由静脉或称静脉窦、结缔组织及Treitz肌