182-二十二、临床营养管理与持续改进.docVIP

二十二、临床营养管理与持续改进 评审标准与要点 评价要素与方法 MQI.22.1营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》等相关法律法规。 MQI.22.1.1 设营养科（室），并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。 【达到”C“级】 1． 设置营养科（室） 配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。 医师、厨师、配餐员配备不达标 【达到“B“级】 除达到“C“级要求外，还应 营养食堂A级资质证书。 已具备 MQI.22.1.2 各专业人员与床位比例符合要求 【达到“C”级】 1、 临床营养专业人员与床位比不少于1：200. 2、 科室负责人应具备医学专业学历背景及副主任医师以上职称。 3、 营养医师具有执业医师证书。 4、 营养护士，取得执业护士证书。 营养医师的执照尚未拿到（成绩未出） 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1、 营养医师占专业人员的比例≥50%，有完整的人才梯队。 2、科室主任为正高职或担任全国性、省级专科协会的常委。 已具备 MQI.22.1.3 开展临床营养工作。 【达到“C”级】 1、 营养门诊配备满足门诊工作的基本设施。 2、 肠内营养配置室应具有相应工作条件。 3、 开展营养风险筛查和营养评定配备相应的仪器设备。 4、 治疗膳食配置部门按操作区配备基本使用设备。 已具备 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1、 营养门诊每周不少于5个单元。 2、 肠内营养制剂的应用种类不少于10种。 已具备 【达到“A”级】 除达到“B”级要求外，还应 1、 开展相关社区营养门诊。 2、 与临床科室合作开展专科营养门诊。 3、 开展健康体检营养咨询服务。 已具备（已与三分院商谈社区营养门诊事宜） 评审标准与要点 评价要素与方法 MQI.22.1.4 营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训，知晓并得以遵循。 （还需要达到本标准HM.8.3.2~HM.8.3.5的要求） 【达到“C”级】 1.各项规章制度齐全，并有完整的装订。 1）明确各级岗位责任制。 2）建立查房、会诊制度，值班、交接班制度。 3）明确各功能区域工作制度，餐前检验制度 4)医院感染管理制度。 5）设备维护维修制度。 6)工作人员考核制度。 7）工作人员职业道德和行为规范要求等。 8）监督指导营养食堂财会和成本核算，财务管理制度，库房管理制度，卫生制度。 9）若是外包服务，医院则需确认供应商生产.运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。 10）还需要达到本标准HM.8.3.2~HM.8.3.5的要求。 2.随机抽查相关人员能知晓，并能遵循。 已具备 （病员食堂部分不属于营养科管辖，该3、6、7、8部分内容无法实施） 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1. 制定食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序。 2. 配送食品与保温措施，在盛装后能在40分钟内送至病房。 3. 若用统一餐具，能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房。 4. 制定食物残渣.餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序。 （病员食堂部分不属于营养科管辖，该3、6、7、8部分内容无法实施） 【达到“A”级】 除达到“B”级要求外，还应 1. 具有完整的记录集持续改进的措施。 2. 具备ISO9000质量控制体系。 （病员食堂部分不属于营养科管辖，该3、6、7、8部分内容无法实施） 评审标准与要点 评价要素与方法 MQI.22.2 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则“，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。 MQI.2.22.1 医院先行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则“。 【达到“C”级】 医院先行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则“。 已具备，新版本的资料正在申请印刷 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1. 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则“。 2. 有独特的治疗的膳食种类及制备技术。 已具备，新版本的资料正在申请印刷 MQI.22.2.2 住院医师遵循规章制度，执行善事医嘱 【达到“C”级】 住院医师遵循规章制度，执行善事医嘱 已具备 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 有完整清晰的膳食医嘱执行路径。 已具备 【达到“A”级】 除达到“B”级要求外，还应： 有重点病房治疗膳食遗嘱的效果评价制度。 已具备 评价标准与要点 评价要素与方法