[心理学]大学生自杀危险四维评估量表试用版.doc

大学生自杀危险四维评估量表（试用版） 华中师范大学 江光荣主编 序号 项目 说明 分数 甲部 自杀意念与计划 只能选一项 1.1 计划随时以高致死性方式自杀 如跳楼，自缢，服烈性毒药，撞车，割喉，卧轨 100 1.2 计划随时以中致死性方式自杀 如割脉，服安眠药，投水 70 1.3 计划随时以低致死性方式自杀 如 服不易致命的药物 50 1.4 计划在近期以较高致死性方式自杀 近期指二周内。致死方式说明同1.1 50 1.5 计划在近期以较低致死性方式自杀 近期指二周内。致死方式说明同1.3 30 1.6 有自杀意图，有考虑自杀计划但暂未形成 计划指自杀方式和时间 20 1.7 有自杀意念，频率高 20 1.8 有自杀意念，频率低 5 乙部 病因学因子 应激压力 可选多项 2.1 应激事件1 应激事件按压力分为高中低3类，压力大小依当事人主观经验估计。高中低压力事件赋值依次为30、15、5。 2.2 应激事件2 2.3 应激事件3 2.4 应激事件4 2.5 应激事件5 人格偏差 只能选一项 3.1 边缘性人格障碍 达到精神科诊断标准 20 3.2 抑郁性人格障碍 达到精神科诊断标准 20 3.3 自恋性人格障碍（补偿型） 达到精神科诊断标准 10 3.4 有上述人格障碍中的一种，但达不到诊断标准。人格障碍名称：_________ 8 3.5 其他人格偏差：______________ 在左栏简要描述人格问题，赋值标准参考上述诸项 精神病及相关问题 可选多项 4.1 抑郁症（包括双相障碍） 达到精神科诊断标准；依发作期、缓解期与缓解稳定期分为三级，分别赋值30、20和5 4.2 精神分裂症 达到精神科诊断标准；依发作期、缓解期与缓解稳定期分为三级，分别赋值15、15和5 4.3 其它抑郁症状（神经症性抑郁，反应性抑郁等） 8 4.4 物质滥用（酗酒、使用毒品等） 依严重程度分为三级，分别赋值30、15和5 4.5 其它 如服用可能产生抑郁和/或自杀意念的药物；赋值标准参考上一项 丙部 现象学因子 可选多项 5.1 绝望 依严重程度分为三级，分别赋值35，15和5 5.2 失去控制感（对自己及自己的问题、对环境） 依严重程度分为二级，分别赋值10，5 5.3 痛苦体验 依严重程度分为二级，分别赋值20，8 5.4 认知混乱与矛盾冲突 依严重程度分为二级，分别赋值20，8 5.5 消极认知 如管状认知、固执地认为只有一死才能解决问题、对消极面的过度概括等。 依严重程度分为二级，分别赋值15，8 5.6 孤独感，无助感 依严重程度分为二级，分别赋值20，8 5.7 重新解释自杀和死亡的意义 8 5.8 其它：_____________________ 参考5.1——5.7项赋值 丁部 背景因子 可选多项 6.1 自杀自伤史（此前自杀行为，如自杀姿态（自伤）、尝试自杀，自杀未遂） 依时间维（频率和最近行为时间）和严重程度维（姿态、尝试、未遂严重程度递增）综合评估，分为三级，分别赋值50，30，10 6.2 家庭精神障碍史、自杀史 以直系亲属为限 10 编者说明： 此评估量表尚在试用修订阶段，依本量表评估结果仅供参考，请不要过度依赖本评估结果。 欢迎试用者反馈有关本量表的效度、可靠性及便利性方面的信息和意见，以帮助量表的修改。编者电子邮件地址：grjiang@mail.ccnu.edu.cn 2008年5月第一版，2009年6月修订