胸心外科学 基础 完美版.doc

第3章胸心外科学 …..---------------------------------------------------------------------------. 胸心外科学（thoracic cardiac surgery）是近代外科学领域中的一门尖端学科，包括普通胸部外科学和心血管外科学。我国胸外科的发展起步较晚，但发展迅速。尤其是近20年来，随着胸部疾病诊疗技术和方法的不断提高以及现代高科技成果的广泛应用，目前我国的肺外科、食管外科和胸部微创外科技术等已经达到国际领先水平。在心血管外科领域方面，自20世纪70年代起，我国婴幼儿心血管疾病外科、心脏瓣膜外科、冠心外科、大血管外科治疗得到突飞猛进的发展，心脏外科手术安全性不断提高。近年来体外循环下心脏不停跳心内直视手术、微创心脏外科、心脏移植及心肺移植的开展，把心血管外科推向了前所未有的高峰。 第一节胸部创伤 胸部创伤（trauma of the chest）不论平时还是战时均有其重要性。胸部所占体积较大肺和心脏及大血管为胸腔内最主要的脏器，创伤后易发生呼吸及循环功能障碍。 当今社会创伤的特点是易出现多发伤，严重时往往导致危急状态，其中胸部创伤占有特殊的重要地位，发生率仅次于四肢创伤和颅脑创伤，位居第三，并且在创伤致死原因中居第一位。伴随着创伤外科学及急救医学的发展，尤其是各种诊疗技术的提高和各种支持疗法的广泛开展，胸部创伤病人的存活率不断提高。 一、肋骨骨折 肋骨骨折（fracture of the rib）是最常见的胸部外伤。肋骨骨折在胸部创伤中约占40％～60％，其中第47肋骨由于其解剖特点长而且薄，最容易骨折。多根多处肋骨骨折可形成浮动胸壁，即连枷胸，出现反常呼吸运动（吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突）。 【临床表现】 疼痛为最显著症状，可有局部疼痛、压痛，产生血胸、气胸，皮下气肿或咯血。连枷胸可导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时发生呼吸、循环衰竭。 【辅助检查】 胸部线片可见肋骨骨皮质中断和肋骨断端移位。肋骨骨折无明显移位时X线片不易看出骨折线，在伤后3～6周复查X线片，可见骨折端骨痂形成阴影，协助后期诊断。肋骨三维CT成像检查可明确诊断肋骨骨折。 【诊断】 根据外伤史、临床表现及辅助检查可诊断。 【防治原则】 镇痛、清理呼吸道分泌物，固定胸廓及防治并发症。闭合性单处肋骨骨折可采用多头胸带或弹性胸带固定胸廓；闭合性多根多处肋骨骨折应固定连枷胸，消除胸壁反常呼吸运动开放性肋骨骨折则需对伤口彻底清创。 二、气胸 胸膜腔内积气称为气胸pneumothorax)，多因肺组织、支气管、气管、食管破裂所致。枪弹或者锐器等穿破胸膜也可引起气胸，且多为血气胸。医源性损伤例如针灸、肺部穿刺活检、锁骨下静脉穿刺等可引起气胸。气胸分为闭合性、开放性、张力性三种类型。 【临床表现】 闭合性气胸胸膜腔和外界不通或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合。小量气胸肺萎陷在30％以下，病人可无明显呼吸与循环功能紊乱中等量气胸肺萎陷在30％～50％大量气胸肺萎陷在50％以上，均可出现胸闷、气急等低氧血症的表现。 开放性气胸胸膜腔与外界大气直接相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔，伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷。病人常在伤后出现纵膈扑动，临床表现为严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱、紫绀甚至休克。 张力性气胸肺表面创口呈单向活瓣作用，吸气时创口开放，空气进入胸膜腔，而呼气时创口关闭，空气不能从胸膜腔排出，随着呼吸作用使伤侧胸膜腔内压力不断增高，超过大气压，从而形成张力性气胸。张力性气胸使伤侧肺组织严重受压，纵隔移向健侧，患者常表现为极度呼吸困难、紫绀，伤侧胸部叩诊为鼓音，听诊呼吸音消失。 【辅助检查】 胸部X线检查是诊断气胸的重要手段。胸腔穿刺有助于诊断。张力性气胸由于患者病情极重，切勿行过多体检及X线检查延误治疗，应立即排气减压。 【诊断】 根据临床表现及X线检查可作出诊断。胸腔穿刺可协助诊断，同时也是治疗手段。 【防治原则】 肺压缩量小于30％者先行观察，患者注意休息，多于1～2周内自行吸收。大于30％者行胸腔穿刺抽气。对于症状重者行胸腔闭式引流。开放性气胸需立即将开放性变为闭合性，必要时行开胸探查手术。 三、血胸 胸膜腔内积血称之为血胸（hemothorax）。如果血胸和气胸同时存在称为血气胸（hemopneumothorax）。胸腔积血多来源于胸壁、肺组织、膈肌、心脏及胸内大血管出血。 【临床表现】 临床表现可由于出血量和速度，以及伴发损伤的严重程度不同而有所不同少量血胸（积血量未达到500ml）患者常无明显临床表现。中等量血胸（积血量500～10