0李响高血压危象的诊治 重医版.ppt

* 把握高血压急症的降压幅度：例外 缺血性脑卒中 无明确的临床试验证据支持给予即刻降压治疗 合并需适当降压（10%-15%）的状况：血压220/120mmHg、伴严重靶器官损害、溶栓治疗 主动脉夹层 如患者能够耐受，30分钟内应将其SBP降至100 mmHg左右（90-110/60-70mmHg），心率控制在60-75次/分 降压第一阶段：注射用降压药 高血压脑病以及高血压急性肾损伤 高血压合并冠心病心绞痛或心功能不全 高血压急症治疗的静脉药物选择 急症类型 适用药物 禁用药物 高血压脑病 乌拉地尔,硝普钠,拉贝洛尔 可乐定 脑血管意外 乌拉地尔,拉贝洛尔,硝普钠 硝苯啶 急性左心衰 硝酸甘油,硝普钠,乌拉地尔 拉贝洛尔 β受体阻滞剂 心肌缺血 硝酸甘油,硝普钠, 乌拉地尔 二氮嗪 主动脉夹层 β受体阻滞剂+硝普钠,乌拉地尔 硝苯啶 子 痫 乌拉地尔,拉贝洛尔 硝普钠 肾 衰 乌拉地尔,硝普钠,拉贝洛尔 儿茶酚胺危象 酚妥拉明,拉贝洛尔 β受体阻滞剂+硝普钠 降压第二、三阶段：口服降压药 用药原则 选择合适的药物 小剂量开始 逐渐加量，随血压调整用量 不可骤然停药 ESH/ESC 2013 联合用药推荐 绿色实线：最优推荐 绿色虚线：有效组合（有限制） 黑色虚线：可能有用但证据不足的组合 红色实线：不推荐 利尿剂 ARB CCB ACEI β阻滞剂 其他 降压药 ESH/ESC 2013： 对联合用药的推荐级别更加明确 ACEI、ARB、CCB与利尿剂的联合利尿剂和β阻滞剂其他组合 (ACEI和ARB联合不做推荐) ESH/ESC 2013 G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 2014美国高血压指南（JNC8）治疗策略的推荐 策略 描述 细节 A 先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物； ◎ 如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压； ◎ 如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压； ◎ 如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/ CCB/ ACEI/ ARB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。 B 先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物； ◎ 先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压； C 起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂 ◎ 起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方 制剂 ◎ 部分委员会成员推荐，若基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg， 或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013 JNC8里的条款C，让复方制剂上升到一线，首选用药的地位。 高血压脑病 激进型-恶性高血压 严重高血压出现急性并发症 脑受损 脑出血 脑梗塞 心脏受损 急性主动脉夹层 急性左心衰 急性冠脉综合征 肾脏受损 急性肾功能不全 其他 妊娠子痫 儿茶酚胺过高分泌状态 严重鼻衄 常见的高血压急症诊治要点 高血压脑病 临床特点 血压突然上升：舒张压为主，常高于120mmHg 常有诱因：过度劳累、紧张、精神打击 脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷 眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿 CNS症状：一过性偏瘫、失语、病理神经反射 治疗要点 逐渐降低血压：MAP在 2～3小时内降低 20%～30% 药物选择：乌拉地尔、拉贝洛尔（二者不增加颅压）、尼