医多多【案例分析】0岁轻人并发心肌梗死例.doc

医多多【案例分析】20岁年轻人并发心肌梗死1例 性别： 出生年月： 1990-07-10 出生地： 不详 民族： 不详 职业： 不详 居住地： 不详 就诊日期： 2010-10-27 评分：(1.1分) 主诉： 酒后恶心呕吐半日余，心前区闷痛4小时。 现病史： 患者2010年10月26日晚酗酒（饮白酒约500 ml）后出现恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物。于10月27日上午8时左右突然出现心前区闷痛，为压榨样，症状持续不缓解，阵发性加重，于10月27日中午12:20急诊入院。 既往史： 既往体健，否认高血压、糖尿病、血脂异常病史。 手术外伤史： 否认手术、外伤史。 输血史： 否认输血史。 药物过敏史： 否认药物过敏史。 个人史： 吸烟史5年,20支/日；饮酒史3年,白酒100ml/日。 婚育史： 未婚。 家族史： 否认家族遗传病史。 生命体征 T 36.0℃，P 71次/分，R 20次/分，BP129/89 mmHg。 体格检查 患者神志清楚, 精神可, 发育正常，体型肥胖，体质指数31.14，腰臀比1.04。口唇稍发绀，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2＞P2，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 初诊 急性前壁、高侧壁心肌梗死。 辅助检查 【实验室检查】 急查血常规：WBC 15.1×109/L，中性粒细胞87.9%；急查电解质、心肌酶正常。 【影像学检查】 无 【专科检查】 门诊心电图：窦性心律，V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6mV，T波高尖，Ⅲ、ａVF导联ST段压低0.2～0.3mV，T波倒置。???入院后复查心电图示（图1）：Ⅰ、ａVL、V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6ｍV，Ⅲ、ａVＦ导联ST段压低0.2～0.3ｍV，T?波倒置，V3R～V5R导联呈RS型，ST段压低0.2～0.3mV。 评定量表 无 诊断 【诊断】 急性前壁、高侧壁心肌梗死。 【修正诊断】 无 【鉴别诊断】 心绞痛; 急性心包炎; 急性肺动脉栓塞 治疗过程 【诊疗思维】 给予静脉溶栓，抗血小板，镇静镇痛，抗凝等治疗。临床医师对于青年甚至少年出现急性心肌梗死的典型症状, 应提高警惕、果断诊断、谨慎鉴别。 【治疗】 给予尿激酶150万U静脉溶栓，同时予以肠溶阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板、吗啡镇静镇痛、低分子肝素抗凝等治疗。 溶栓后0.5小时心电监护提示频发室性期前收缩，短阵室性心动过速（图2）。溶栓后1小时患者心前区疼痛症状明显缓解，复查心电图（图3）示：V2～V5导联抬高ST段回落大于50%，ａVL导联qrS波，于2010年10月28日晨复查心电图（图4）示：Ⅰ、V2～V5导联T波深倒置，aVL导联呈QS型，T波倒置。复查心肌酶提示：谷草转氨酶113u/L，肌酸激酶1350u/L，肌酸激酶同工酶79u/L，乳酸脱氢酶380u/L；空腹血糖5.2 mmol/L；胆固醇5.50 mmol/L，LDL1.57 mmol/L，TG 5.79 mmol/L。 图1?入院后心电图 图2?溶栓后0.5小时短阵室性心动过速 图3?溶栓后1小时ST段回落 图4?2010年10月28日心电图 图5?冠状动脉造影示前降支开口狭窄 于心肌梗死后4天复查心肌酶大致恢复正常。于2010年11月7日行冠状动脉造影：术中见左前降支开口处50%～60%狭窄（图5），左回旋支及右冠状动脉未见异常，术后给予常规处理。 【病情转归】 心肌酶大致恢复正常，2010年11月8日出院。 讨论与点评 ? ? ? 该例患者有典型心前区疼痛，心电图提示ST段抬高型心肌梗死变化，心肌酶及同工酶高，诊断急性前壁、高侧壁心肌梗死无疑。如此年轻心肌梗死国内尚属少见。本例患者有吸烟史，血脂提示高胆固醇及高TG血症，其父体健，其母、其兄高血压史，体型肥胖。该患者心肌梗死前有酗酒史，频繁恶心、呕吐诱发迷走神经兴奋致冠状动脉痉挛、斑块破裂，大量呕吐致血液浓缩，有诱发血栓形成等高凝状态的可能。临床医师对于青年甚至少年急性心肌梗死应提高警惕、果断诊断、谨慎鉴别。