非酒精性脂肪肝的运动治疗(讲座)发表版.doc

非酒精性脂肪性肝病的运动治疗 上海交通大学医学院附属仁济医院康复医学科 王颖 200001 非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种病变主体在肝小叶，以肝细胞脂肪变性储积为病理特征，但无过量饮酒史的临床综合征，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和肝硬化3个阶段[1]。其发病率近年来呈不断上升趋势，对人们的健康造成严重的危害。专家们预测，由于NAFLD系一种系统性疾病，且有资料表明，NAFLD患者的死亡率明显高于同龄正常人群，因而将是今后最重要的疾病负担之一[2]。而NAFLD的综合治疗方案中，如何科学合理地进行规范的运动疗法是十分重要的。合理的运动有助于促进脂肪代谢，运动不足则会加重脂肪肝的发展进程，严重者甚至影响肝功能。运动过度，轻则造成身体的疲劳感，重则可能加重病情，对进一步治疗不利。 运动疗法是针对疾病的特点，选择不同的运动方案来进行防病治病的方法，是脂肪肝综合治疗的重要组成部分。运动疗法不但使能量消耗增加，还可以迫使更多脂肪分解，增强体质，降低血压、血脂、体重、控制血糖。本文将讨论运动对代谢的调节作用、运动对脂肪肝的治疗作用以及个体化的运动方案制定策略。 运动疗法对NAFLD的治疗作用 运动可以对NAFLD发病的各种危险因素、并发症（体重超重、脂质代谢紊乱、代谢综合症、胰岛素抵抗）等起到良好的治疗作用。 一、降低体重 运动疗法有助于消耗多余的脂肪，其原因是肌肉运动需要大量的能量，血浆中的脂质、细胞内的三酰甘油和磷脂、肌纤维间脂肪组织中的三酰甘油均是向肌肉提供能的物质，其中游离脂肪酸是提供能源的主要物质。运动时一方面可使脂肪细胞释放出游离脂肪酸，使脂肪细胞瘦小；另一方面糖被消耗而不转变为脂肪，因而使体内多余的脂肪被清除。有研究表明，运动具有明显地控制体质量，减少体内脂肪的作用，适度运动不仅可增加过剩热量的消耗，还能减少肥胖的并发症[11]。运动干预可使受试者体重减轻、BMI下降、身体脂肪含量减少[12]。高强度规则运动与肝内低脂肪成分是相关的[13]。 肥胖与NAFLD关系密切，Marceau等[14]对551例重度肥胖症患者施行减肥手术时的活检发现，86％并发NAFLD，74％发生肝纤维化，24％发生脂肪性肝炎，由此可见，肥胖是NAFLD最常见的危险因素，因此，减肥是防治体重过重和肥胖性NAFLD必不可少的方法[15] [2] 。有学者在对220例超重或肥胖症患者的调查时发现,体重指数与患者的NAFLD严重程度相关，而进行降低体重的治疗一年后发现NAFLD程度得到了改善[16]。 美国学者观察了3000肥胖者进行有氧运动训练的结果，5年半期间体重平均降低30kg，81％的对象体力活动(步行、举重、骑车、慢跑、登梯等)增加，男女的能量消耗分别为2445千卡／周和3298千卡／周[17]。在运动强度相当于V02max的40％时，脂肪氧化向肌肉提供了所需能量的60％；持续运动达120min时，上述比例可达70％。但必须注意，要消除多余脂肪，运动时间必须达30min，因在此之前常消耗的是糖而不是脂肪。另外1kg脂肪能产生7000kcal的热量，需消耗多少脂肪可据此计算。在消耗多余脂肪方面，一般认为每周减肥的程度在1公斤左右为宜。而快速减肥时体重减少的主要成分是水分而不是脂肪[18]。 有文献报道，运动减肥对于改善NAFLD患者的症状、血生化指标甚至肝脏的病理改变都有非常明显的效果[19]。非饮食干预条件下的有氧运动配合静力练习有助于降低单纯性肥胖大学生的血压、体脂和体质量，增强运动能力，改善血脂代谢水平[20]。 有氧运动对于NAFLD有一定的预防和治疗作用。有实验报道证实[21]在给予大鼠高脂饮食的同时给予有氧运动干预对于肝脏病理的改变和血液生化指标的改变都产生了良好的影响。表现在运动组大鼠的肝细胞脂肪变性程度比模型组显著减轻、肝脏质量减轻、血清三酰甘油显著下降(p0．05)，虽然仍然比对照组严重，但至少表明8周的有氧游泳运动能够在一定程度上阻止高脂饮食造成的NAFLD。 二、改善肝功能 有氧运动在改善肝组织病理变化的同时，对肝脏功能也起到了良好的改善作用，表现在运动组大鼠血清谷丙转氨酶水平显著性低于模型组。谷丙转氨酶的下降可能与运动减少了肝细胞的脂肪贮存、缓解了肝细胞脂肪变性，从而减轻了细胞破坏、减少了细胞内的转氨酶释放有关。本实验表明，在8周高脂饮食的同时给予中等强度有氧游泳运动可以改善高脂饮食造成的肝脏脂肪变性[22]。有学者在对21例NAFLD患者施行半年的运动疗法后发现，在持续半年的中等强度运动后，患者体重下降，所有患者肝功能改善，CT影像肝/脾密度比值升高[23]。 三、抑制氧化应激及脂质过氧化 氧应激和脂质过氧化损伤是NAFLD的一个重要的发病机制，脂