肺血栓栓塞症wPPT.ppt

CTA 3D－CTA V/Q显像 呈叶段分部的灌注缺损与通气扫描不匹配 PAA 血管内充盈缺损、血管截断征、外周灌注减低 溶栓治疗 尿激酶 负荷量4400 IU/kg，静注10分钟，随后以2200 IU/kg/h持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：20000 IU/kg持续静滴2h。 链激酶 负荷量250000 IU，静注30分钟，随后以100000 IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。 rt-PA 50mg持续静滴2小时。 瑞替普酶（reteplase，rPA）用法是10U负荷量静推，30分钟后重复10U。 溶栓治疗 治疗后监测PT或APTT 回缩至正常2倍时，抗凝 介入及手术治疗 介入治疗： 手术治疗： 慢性血栓栓塞性肺动脉高压： 病例1 患者男，65岁，主因：间断发作呼吸困难、心悸1周，加重伴大汗14小时入院 患者于入院1周前活动时突然出现呼吸困难，伴心悸。未诉心前区疼痛及喘息症状。于外院诊为“冠心病”，予“硝酸甘油”治疗后症状逐渐缓解。后间断出现2次类似发作，自服“硝酸甘油”后症状可在30min-1h左右缓解. 病例1 于入院当天，患者活动后再次出现上述症状，伴大汗、恐惧。 急至我院急诊就诊，测BP80/50mmHg，心率110次/分。 血气分析：PaO2 56mmHg PaCO2 32mmHg D-dimer: 2.5mg/L ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 ECG 示V1－V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 胸片显示 右下肺动脉干增粗 肺动脉段膨隆 左下肺动脉截断征 右肺下野肺血管纹理稀疏 病例1 根据患者临床症状（突发呼吸困难、心悸和休克）、血气分析、D-dimer、ECG和胸片表现 疑诊为大面积肺血栓栓塞症 病例1 患者于入院1年前患十二指肠溃疡出血，治疗后近期无出血及餐前腹痛症状；无近期手术史。 否认既往类似症状发作及下肢肿胀史 查体：BP80/50mmHg，心率110次/分，未见皮肤湿冷及发花表现，可见颈静脉怒张，左下肺可闻少量湿罗音，右下肢较左下肢粗2.3cm 血型O型，WBC11000/dl PLT 20万/dl 血蛋白C、蛋白S正常，抗心磷脂抗体阴性 病例1 予鼻导管吸氧：3L/min 多巴胺静注：10ug/kg/min 测BP: 110/70mmHg 血气：PaO2 89mmHg PaCO2 34mmHg 病例1 超声心动图：右心室横径40mm 肺动脉内径25.6mm 肺动脉压力81.4mmHg 下肢静脉超声：右侧腘静脉血栓形成 右侧腓静脉血栓形成 CTA： 右肺中叶、右下叶基底干、左下叶基底干内可见充盈缺损 CTA： 右肺下叶各段血管内均可见充盈缺损，左下前、外、后基底段可见血栓 CTA： 栓塞部位远端血管变细、减少 病例1 予尿激酶30万U+0.9%盐水20ml静推 10分钟推完 5％葡萄糖500ml+尿激酶190万U静脉泵入，40ml/h 病例1 溶栓过程中患者呼吸困难症状迅速好转 血压回升，停用多巴胺，溶栓第11小时患者血压140/85mmHg 血气：PaO2 129mmHg (吸氧3L/min) PaCO2 35mmHg 溶栓第11小时ECG异常明显改善 I导 II导 III导 溶栓第11小时ECG异常明显改善 V1 V3 V2 V4 病例1 溶栓12小时后，查APTT62.5秒 予肝素4000U静推 5％葡萄糖500ml+肝素31000U 20ml/h 使用肝素12小时后予华法林4mg/日，连用6个月 溶栓后7天复查超声心动图示右室横径30mm、肺动脉压力45.5mmHg CTA： 1周后复查CTA示阻塞血管内血栓基本溶解 CTA： 外周血管灌注恢复 病例2 患者 男 62岁 主因：发作性晕厥1天入院 患者于入院当天排便后突然出现意识丧失，伴大汗，无大小便失禁，2－3分钟后意识恢复，自述心悸。来院途中再次突发意识丧失，经心肺复苏后意识恢复，自觉胸闷、胸痛，现场ECG示RBBB，多导T波倒置，诊断为“急性心肌梗死”收入CCU 病例2 入院后查BP120/80mmHg，心率101次/分，呼吸24次/分，颈静脉怒张，左下肢肿胀，小腿周径较对侧粗3cm 追问病史：6个月前确诊DVT 血气