超声报告书写规范与思维PPT.pptVIP

超声报告书写规范及思维;随着国家颁布的新的医疗事故处理条例的实施，已把医务人员推到矛盾的主要方面。病历文书是档案资料，也是处理判断纠纷的主要依据，影像诊断报告是重要的病历资料组成部分，所以对影像工作者来说，应高度重视，不能有半点马虎。要有高度的责任意识、法律意识很强的自我保护意识。;第一部分：超声报告的思维 -------哲学思维;1 客观反映;包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。;但超声反映病变的各方面有时也应有所侧重。如在巨大腹部肿块的描述中，应重点客观反映其有无包膜，与周围组织（包括周围脏器及血管）的界限，腹腔和腹膜后有无肿大淋巴结，有无其他脏器转移，因为此时了解巨大肿块周围关系及肿块能否切除是临床最关心的问题。而在乳腺小结节的描述中，除了准确的位置描述外，重点反映其良恶性的特征成为大家最关心的问题。此时结节的形态边缘及其内有无微钙化成为重点。因为该结节的良恶性特征将提示临床下一步的治疗是继续随访还是近日手术。;必须突出重点，养成循序渐进的良好习惯，在全面细致观察的基础上，在书写每一份具体报告时都应当有所侧重，突出重点，而不应千篇一律。;1.2结论方面;2矛盾的观点;2.2 抓住矛盾的主要方面;要针对临床的问题进行回答：诊断报告必须针对临床医生希望了解的问题进行回答，如果报告没有明确的针对性，不能回答临床的问题，就不能认为是一份好的报告。 ;3 统一的观点3.1 与其他影像方法的统一;3.2 与临床医学的统一;4 发展的观点4.1 疾病及对其认识的发展;、图象记录;5、超声提示（超声诊断）;6、提出建议;第二部分：超声报告书写规范;科室报告书写现状：;首先：先描述脏器的整体方面----背景;肝硬化、脂肪肝、甲状腺肿、动脉硬化、前列腺肥大等 ;;;第二步：着重描述病变部位;;对于具体病变部位的详细描述;对于具体病变部位的详细描述;;;;;;;;;肝脏形态失常，左叶肿大、右叶缩小，表面不平呈锯齿样，实质回声粗强、不均匀。于肝左外叶上段可见一不均质偏低回声结节，大小约4.7x4.3cm，边界清楚;CDFI可见肿瘤滋养血管由肝左外叶上段支发出，并分支包绕肿块，PW可引出动脉样血流频谱，峰值流速约59.3cm/s。该肿块邻近肝边缘及胃;另于肝右叶近膈处可见一不均质偏低回声结节，大小约4.4x4.6cm，边界清楚，周边可见低回声晕，并可见侧方声影，CDFI其内未见明确血流信号。;该结节上方可见一低回声小结节，大小约0.5x0.3cm。;肝门部肝尾叶前方可见一中等回声结节，大小约1.8x1.0cm，边界清楚，内可见淋巴结皮髓质结构;超声诊断结论= ;;;;;肝脏形态失常，实质回声粗强，呈结节样改变，于肝右前叶下段（位于门脉右支主干与胆囊之间）见一不均质强回声结节，大小3.6x3.1cm，边界尚清楚,周边有低回声晕，略挤压门脉右支，CDFI示其内未见血流信号，周边血流信号较丰富。于其右后方可见多个小低回声结节，较大者1.4x1.2cm，后方回声轻度增强。另于其前方（右前叶下段）见不均质中等略强回声改变，范围约3.8x3.4cm，边界不清，周边似有低回声晕。另于肝右叶尚可见数个边界不清的小强回声结节，CDFI未见血流信号。门静脉主干内径1.1cm,内血流通畅，血流方向正常。肝内外胆管不扩张。 胆囊大小形态尚可，壁厚，毛糙，腔内未见异常。 胰腺大小形态回声正常，胰管不宽，内未见明显异常。 脾脏厚4.0cm，长11.2cm，实质回声均匀，内未见异常。 腹腔内未见游离液体。 腹膜后大血管周围未见明显肿大淋巴结。;1、肝右前叶强回声结节：符合TAE治疗后改变 2、肝右叶（上述病灶周围）多发小低回声结节：考虑复发病灶 3、肝硬化、脾大;肿瘤形态不规则，纵横径比值大于1，边界不清，无包膜，呈锯齿状或蟹足状， 内部回声不均，可见沙砾状强回声， CDFI;;充满型胆囊结石;;超声描述: 前列腺体积增大，大小{100, , }cm，内腺前后径{101, , }cm，左右对称，包膜完整，内部回声不均匀，凸入膀胱内{102, , }cm，内外腺交界处见{1,单发,多发,}斑状强回声，后方伴声影，{2,大小,大者,}{103, , }cm。 排尿后膀胱内见{3,少量,中量,大量}残留尿,约{104, , }ml。 前列腺增生症 {1,少量,中量,大量}残留尿;第三部分：晒一晒出差错的超声报告;肝脏大小形态正常，包膜光滑，于肝右叶可探及数个强回声光团，较大约0.7cmx0.5cm，后方伴声影.实质回声光点分布均匀，血管纹理走向正常，门脉主干内径约1.0cm。 肝右叶胆管多发强回声光团，