13.8透析远期并发症PPT.ppt

三、营养不良 HD患者中约33%有轻中度的营养不良，6-8%有重度营养不良，发生率随透析时间延长年龄增大更突出，营养不良提示患者预后差。 尿毒症毒素的蓄积引起厌食和消化道功能障碍，蛋白质-热量摄入不足，透析中营养物质丢失，体内多种代谢过程失调以及血液透析不良反应等。 营养状况评估 K/DOQI指出，每3个月对营养状况评估。 评估营养状况的方法 体重、体重指数（BMI）、人体测量，各种生化指标，饮食调查，蛋白分解率，尿素氮生成率，生物电阻抗，主观综合营养评估及双能Ｘ 线吸收测定法等。 应用几个指标进行连续监测可以提高对营养状况评估的敏感性和准确性。 干预措施 (1)营养评估和管理。 (2)关注患者蛋白质和能量摄入。 (3)增加透析剂量，达到充分透析。及时调整干体重。 (4)生物相容性透析膜，纠正酸中毒，降低蛋白分解率。 (5)必要时营养支持。 (5)补充Ｌ旋肉碱。 (7)应用重组人生长激素（rhGH）促进蛋白合成。 (8)应用EPO使血红蛋白达标。 四、透析相关淀粉样变 β2-MG沉积于骨关节周围组织、消化道、心脏，引起关节和关节周围组织病变以及器官的损害。 临床表现 不同程度的大小关节骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮肤瘙痒等，交替或间歇出现踝、肩、肘、膝、腕关节疼痛。 急性关节红肿痛、功能障碍，四肢小关节出现1-3处响指。 部分伴有关节、骨骼痛或骨折。 透析相关淀粉样变DRA 大多数病例发生于血液透析5-10年之后，有报道血液透析超过15年者100%发生这种并发症。 主张早期外科手术松解正中神经压迫，以免造成不可逆的神经肌肉损伤。 DRA的预防 生物相容性差的透析膜能激活循环免疫细胞，增加β２-MG的生成。HDF能够清除更多的β２-MG。 使用合格的反渗水及超纯净水的透析液减少血液透析过程诱导β２-MG 的生 成和增加。 肾移植仍是目前中止DRA发展的 最有效的方法。 诊断 （二）组织活检是金指标。受累组织呈高锰酸钾-刚果红染色和抗β2-MG抗体染色阳性。活检示囊性病变中含β2-MG样物质。无法早期筛查。 （三）X-线检查。 五、免疫紊乱 严重免疫功能缺陷，尤细胞免疫缺陷。 结核发病是正常人的6-16倍。肿瘤发病是正常人的1.3-7倍。 免疫异常的原因 尿毒症毒素 高PTH、高磷 高尿酸血症 营养不良-炎症反应症（MICS） 微量元素异常 水过多 透析液，透析膜，血管通路感染 腹膜透析 免疫异常相关疾病 感染性疾病 1.普通感染 2.结核感染 肺外，隐匿、缺乏特异性，诊断困难，多发生在透析开始的12月内 3.肿瘤 4.心血管疾病 慢性炎症诱发 5.高致敏移植受者 反复输血血制品，多次妊娠，免疫接种，再次移植，长期血液透析 免疫异常的治疗 EPO 人重组细胞因子 营养调节 中医中药 免疫球蛋白等 六、感染并发症 透析患者死亡原因 1.心血管疾病 2.感染 易感因素 1.免疫功能低下 2.营养不良 3.老年，合并糖尿病，免疫抑制剂，补铁过度，输血制品4. 血管通路，体外循环、生物相容性差、复用、透析液污染；5.腹透导管，腹透液，操作。 感染 细菌感染：1.血管通路感染，2.败血症3.泌尿系感染4.呼吸道感染 结核感染：主要是肺外结核，淋巴结核结核性胸膜炎结核性脑膜炎泌尿系结核骨关节结核肝结核，血型播散常见。异烟肼0.3qd，透析后。利福平0.45qd，吡嗪酰胺40mg/kgtiw，透后。乙胺丁醇25mg/kgtiw，透前4-6h。 病毒感染：乙肝、丙肝、巨细胞病毒、衣原体其他 血液透析与肝炎病毒感染 MHD患者是肝炎病毒感染的高危人群。 近年来乙型肝炎病毒发生率极大地降低，而丙型肝炎病毒感染的发生率似有上升趋势。 MHD 患者除了免疫功能低下易于感染外，还和输血等因素有关。 肝炎感染途径及预后 输血是血透患者HCV感染的危险因素。 血液透析是HCV感染的独立危险因素 HCV感染可以造成急性和慢性肝炎。持续或间断的氨基转移酶水平升高。部分慢性丙型肝炎患者会出现肝硬化，少数出现肝癌。 肝炎感控措施 减少输血，提倡使用EPO；加强对血液制品的筛选；严格对献血员的各种检测； 严格执行感控措施，规范血液净化操作规程；对于HCVAb(+)患者应检测HCV-RNA，对于HBsAg (+)者应检测HBV-DNA 及肝功。建议患者和工作人员进行乙肝疫苗接种。 一旦感染HBV,HCV，可用α干扰素、拉米夫定或贺普丁等药物。 七、消化系统异常 口腔、食道 胃十二指肠 运动功能紊乱 激素水平变化：胃泌素升高 消化系统疾病 食道病变 胃炎：返流，胃酸，胃泌素，尿素氮 消化性溃疡：肾功能、血钙低有关 小肠大肠 缺血梗阻与淀粉样变有关 消