20150124急性心梗规范化治疗-PPT.ppt

溶栓治疗 症状发生在3h内但不能及时PCI；或具备直接PCI条件， 但就诊至PCI与就诊至溶栓时间相差在60min以上，而且 FMC至PCI时间在90min以上 12-24h如还有缺血症状或者ST段抬高，无直接PCI条件， 选择性溶栓有效 发病在12小时内到无直接PCI条件医院就诊、不能及时实施 转运PCI（FMC至实施转运PCI时间＞120min）、无溶栓禁忌 症，建议溶栓 溶栓治疗建议 ★争取首诊至实施溶栓的时间在30分钟内 ★溶栓药物首选特异性纤溶酶原激活剂 ★溶栓后3-24小时行冠脉造影检查 ★溶栓失败后应行补救性PCI ★排除溶栓禁忌症 溶栓治疗的禁忌症 以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤 6个月内缺血性脑卒中/TIA(3h除外） 可疑主动脉夹层 活动性出血（不包括月经） 3个月内严重头部闭合伤或面部外伤 慢性严重/未控制的高血压（≥180/110mmHg) 溶栓治疗的禁忌症 痴呆/已知颅内病变 外伤/大手术（＜3周）或心肺复苏（＞10min） 4周内的内脏出血 不能压迫部位大血管穿刺（＜2周） 感染性心内膜炎 妊娠 活动性消化道溃疡 大于75岁者，优先直接PCI 溶栓治疗的误区 选择低质低价非特异的溶栓酶 只溶栓，轻抗凝或不抗凝 溶栓前后肝素应用剂量和疗程不足 对溶栓后不进行冠脉造影/PCI的重要性认识不够，只溶栓不造影只是处理了一半（溶栓是治疗的开始，不是结束） 忽视出血风险的评估 溶栓治疗后处理 溶栓后早期转运，病情越重，越要早转运 溶栓失败者补救性PCI获益很大 建议在有监护和医护人员陪同下转运 24小时内转运到有条件行急诊PCI的医院 建议3-24h内行冠脉造影 直接PCI 应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗 （溶栓/PCI）的医院 能够实施直接PCI的医院应提供全天候接诊 无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗或者考虑转运至 有直接PCI或补救性PCI术 转运时应备有符合要求的车辆包括医护人员 建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输 院前ECG给接诊大夫或手术大夫 直接PCI 直接PCI 直接PCI 救治快捷途径 直接将病人从急诊室（救护车）送至导管室 （不必先入住CCU或者心血管病房） -缩短再灌注时间延迟 -缩短住院天数 -改善远期预后 2006至2011STEMI患者接受直接PCI占比 2006年PCI比例 目前在3级甲等医院ACS的治疗现状 NSTE-ACS 早期：保守治疗与介入治疗比较 对先前没有接受强化抗血小板、抗凝和他汀类药物的患者，药物治疗可能迅速稳定病情 通过无创检查可以确定哪些患者未来发生心血管事件的危险性高，高者应该接受造影和血管重建 低危患者可避免相对昂贵有创的检查 药物治疗的同时，评估患者的风险，高危患者及时行急诊PCI 冠脉正常或者病变轻微可以及早出院 危险分层与心血管事件 危险分层策略 高危 * * 急性心肌梗死合理救治 时间就是心肌 时间就是生命 主要内容 急性心肌梗死的流行病学 急性心肌梗死的概要 ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗 非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）的危险分层 冠状动脉闭塞时间与心肌坏死 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 心肌坏死 血管梗塞时间 after: J. Schaper 1987 急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响 nach: A. Volpi et al., Circulation 88 (1993) 416 3 3 死亡率（%） 超声心动描记LVEF（%） 死亡率（%） 溶栓治疗延迟时所降低的死亡率 GISSI研究结果 1 3 3 - 6 6 - 9 时间（小时） 47% 23% 17% 11% -20 -10 0 10 20 30 40 50 after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397 入院 不同时间再灌注治疗对心肌的抢救 0% 20% 40% 60% 80% 100% 发病至入院为2.5小时；溶栓治疗 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 治疗90分钟后冠脉开通 溶栓治疗开始时间 心肌坏死 血管梗塞时间 治疗延迟30’ 90’ 药物再灌注时间 再灌注治疗意义 ? 梗死相关动脉的再灌注可抢救心肌，保护心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率 再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗还是介入治疗无关 China PEACE 主要结果