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Ilizarov 技术概述 秦泗河一，理论与技术的发展背景与传播二，肢体延长术、骨转位与肢体畸形矫正三， Ilizarov 技术的并发症与缺点四，基础研究方面应当深入探索的问题五，正在开展的手术新方法Ilizarov 理论与技术的发现背景与传播第二次世界大战后, 前苏联遗留下很多并发慢性骨髓炎、骨不连、骨缺损而不能治愈的伤员。Ilizarov 在自行车轮稳定性结构的启示下, 于 1951 年发明了细钢针穿骨、张力下固定的环形外固定器。在一次实施膝关节加压融合术时, 患者误将外固定加压器朝相反的方向旋转牵伸, 复查时 Ilizarov意外地发现逐渐拉开的截骨间隙出现了骨形成的 X 线影像改变。于是他通过进行犬腿折断后的牵伸实验和人体创伤骨折断端外固定下的推拉成骨研究证实, 给予骨折断端和长骨干骺端一个持续、稳定与缓慢的牵拉力, 能刺激骨组织的再生。1963 年, Ilizarov 在前苏联骨科学术会议上首次报告了15 例用他发明的器械和技术治疗骨不连和肢体短缩畸形, 引起骨科专家的重视。1965 和 1971 年, 前苏联政府分别在库尔干和列宁格勒市建立了创伤矫形外科研究所, 对 Ilizarov 发现的牵拉成骨现象进行了深入的基础与临床应用研究, 最终形成了“张- 应力法则( law of tension stress, LTS)[1, 2]: 给活体组织持续、稳定的缓慢牵伸, 可刺激或激活某些组织细胞的再生和活跃生长, 其生长方式类似胎儿组织, 均为相同的细胞分裂, 即控制牵拉的张应力, 骨与软组织可再生。这简称牵拉成骨(distraction osteogenesis, DO)技术[3]或牵拉组织再生技术。肢体延长术、骨转位与肢体畸形矫正( 一) 肢体延长术1.保留骨髓内血管的皮质骨截骨术Ilizarov 在动物实验中发现, 骨髓对骨形成有重要作用,由此发明了保留骨膜及髓管的皮质骨截骨延长术( 图 1) 。但近年的临床证实该技术对良好的成骨并不重要。目前, 交锁髓内钉技术已经较普遍地应用于肢体延长术, 由于其维持了良好的延长区域的轴线, 故有利于骨痂的形成。2.牵拉成骨的影响因素 ( 1) 截骨端固定的稳定性; ( 2) 截骨方法; ( 3) 截骨位置;( 4) 患者年龄及身体的某些潜在因素; ( 5) 牵拉速度; ( 6) 牵拉频率。动物实验与临床观察证实, 任何有血管供给的骨面, 不管是外骨膜、内骨膜、骨皮质或骨小梁, 只要它们逐渐被牵拉, 都能促使骨再生, 其中骨膜对骨再生的作用最大。这可能是骨膜支配血管的重要反应, 因而破坏骨膜的骨分离方法将影响骨的再生。3.骨愈合指数又被称为“外固定治疗指数”, 即每延长 1 cm 所需时间。De Bastiani 等[4]报告, 股骨骨愈合指数 1.2 个月, 胫骨 1.4 个月。Paley 报告儿童骨愈合指数 0.97 个月, 成人 1.7 个月。干骺端截骨愈合速度比骨干快, 股骨比胫骨快, 胫骨在两个部位延长时比在一个部位延长愈合快。4.肢体延长术的主要临床进展( 1) 矫形策略由过去主要靠医生的临床经验和直观诊疗理念, 进入数字化、标准化及生物学的量化时代[5]。( 2) 临床上掌握了合理的穿针布局与固定刚度标准; ( 3) 研制了小腿与跟腱同步弹性延长器[6]; ( 4) 交锁髓内钉、骨髓腔内置入细钢针与体外延长器的结合能维持骨延长区域的轴线, 有利于骨延长区域的骨形成[7, 8]; ( 5) 跨关节铰链的改良; ( 6) 术后正确的康复训练与现代矫形器的合理应用。( 二) 骨转位( bone transport) : 也译成“骨搬移、骨输送、骨端延长”等, 是 Ilizarov 创造的最独特的治疗方法。1.骨不连骨不连分肥大型或萎缩型, 感染型或 非 感 染 型 两 类 。Ilizarov 技术核心是稳定固定下的牵引。但现代临床应用结果表明, 配合切开复位, 开通骨髓腔, 形成新鲜骨断端, 有利于骨牵引过程中消除骨感染、促进微血管和骨小梁的再生。2.骨缺损Ilizarov 采用骨端截骨延长- 骨转位的方法治疗骨缺损。骨端在软组织袖内移动, 速度 1 mm/d, 逐渐将正常骨转位至缺损区, 在修复骨缺损的同时恢复肢体的长度与结构。手术操作的基本原则是: 稳定的固定, 在骨缺损的上、下残端低能量截骨后安装外固定器, 术后逐渐牵引, 借膜内骨化成骨, 其骨块移动后骨形成的过程与骨延长术相同。转移骨段必须有足够血供, 促使牵拉的骨端与接受骨压缩愈合, 环形固定架可以用斜拉针或横形张力针( 或半针) ,可作任何方向的骨段转位。如果治疗大段的骨缺损应采用斜拉针, 可减少对皮肤的切割瘢痕。3.骨转位技术的优点骨转位与骨移植、抗生素串珠、带血管游离骨移植治疗骨段缺损的结果进行比较,