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病历质量控制与管理 肖端 病历 电子病历 电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record） 美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力 自我控制：出错提示、实时提醒 医疗行为监控 强制实行 结构化信息 第三方 后台运行 问题病历 医院方有义务提供医疗相关资料 不采信---官司败诉 怀疑作假---医疗事故争议 社会不相信医生---有损医院形象 涂改病历---败诉 不能证明无罪---赔偿 病历质量与“创三甲” 病历质量是三级医院评审的大头 病历质量30分：甲级病历≥90%，无丙级病历 全院随机抽查30份病历（含内、外、妇、儿）：包括评审前三年出院病历10份，评审前一年病历20份，其中运行病历5份；死亡病历5份，出院病历10份，按《广东省病历书写规范》要求进行评分 甲级病案率每低≤1%扣1分。发现一份丙级病历扣30分 需要一个有从事医疗5年以上高级职称人员负责，非专业人员 ﹤20% 常见问题： 记录简单 无交接班记录 无留观记录 无相关检查及进一步检查 未及时会诊 病历复印件与原件不一致 医嘱规范检查对应 送出评审三甲的病史资料出现顺序混乱、复印不全、歪斜、没有装订散乱、有的检查单有排头无结果 电子病历出现软件冲突 记录不及时、大量拷贝 有医嘱无检查报告结果 现病史不详细 病程中缺少必要的结果分析 缺少手术记录：分析原因、时间（以手术时间为准）、签名（主刀签名） 手术安全核对单 抢救记录中生命体征的记录，抢救后24小时内稳定为抢救成功一次；若24小时内多次抢救，病程每次写，单只算抢救成功一次 死亡记录：是否同意尸检？签字？ 护理记录缺少内涵，术语不规范、缺少连续性等 知情同意书及签字，日期 诊断与处方不符 打印医嘱无签名 出院记录中带药天数 MRI平扫时需增强，不能遗漏补单----乱收费 检验电话通知加项目，不能遗漏补单----乱收费 不能超出职业范围进行操作及开药 开具诊断证明要小心 抢救记录一定要在6小时内完成 诊疗常规：根据医院科室具体情况制定 临床路径：实现医疗保险的预付制度 报病：肿瘤、院内感染、药品不良反应等 知情告知：术前、术中、术后并签字 外送检验单滞后、缺失 首页是重要依据 国际分类码、住院次数、操作 诊断与病历中不符合 入院后最后诊断确诊日期 诊断的主次不分明 入院诊断与出院诊断是否符合 除了自然空项以外都要填写 小结 质量管理对事不对人，目的是改进 沟通是协作的前提，质量管理的基础 建立团队，奖惩分明，推动质量 加强病历书写管理，提高病历书写质量是永恒的话题 * * 医务工作者 病人 医疗活动 病 历 证据 收费依据 科研资料 医疗技术 管理水平 临床医师 质量总监 病案室 院指控检查小组 医务科 院领导 *