[医学]教学课件-诊断病历书写.pptVIP

病历书写和诊断方法 §概念：病历是记载疾病发生、发展和转归的 诊疗记录。包括病史、体格检查、实 验室检查、辅助检查等。 §意义： ? 是临床医生在医疗工作中的一份全面记录和总结。 ? 是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据。 ? 是总结医疗经验、充实教学内容、进行科学 研究的重要资料。 ? 为法律提供真实可靠的素材。 病历的基本要求 §内容确切完整、重点突出、主次分明、 条理清楚。 §格式规范、语句通顺、精炼，字迹工 整、清楚，不得随意涂改和剪贴。标点 符号、简化字规范 §一般项目齐全，签名正规。 §病历摘要简练、重点突出，可作为初步 诊断的依据。 格式与内容 §门诊病历：简明扼要、重点突出。 内容－－病史、查体、检查项目及结 果、初步诊断、用药名称、计量和用 法、签名。 §住院病历：主诉、现病史、既往史、个 人史、婚姻史、生育史、家族史、体格 检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊 断、诊 疗计划。 格式与内容 §病程记录： ? 记录病人住院期间的全部病情经过。记录及时、内 容确切、重点突出、避免流水帐。有分析、有综 合、有判断、有预见、有计划、有总结。 ? 记录实事求是，不夸大，不缩小，不编造，不断反 映对疾病的认识。 内容：自觉症状的变化、特殊检查的结果及分析、诊疗技术操作情况、治疗效果、重要医嘱的更改及理由、病情分析及诊疗意见、各级医师查房意见、会诊意见、诊断的修正补充。一月以上者写病程小结。首次病程记录当天完成。 格式与内容 §会诊记录： 由会诊医师书写，包括对病史、体征的补充，病情分析、诊断及进一步检查治疗意见。 §转科记录： 主要病情、诊治经过、转出理由、注意 事项 格式与内容 §出院记录：即病人的住院小结。 出入院日期、入院时情况、住院期间病 情变化、治疗经过、出院时情况、出院 诊断、出院后注意事项等。 §死亡记录： 入院时情况、治疗情况、病情转危原因 及过程、抢救经过、死亡时间、死亡原 因、 最后诊断。 诊断步骤和思维方法 诊断就是把问诊、体格检查、实验室检查等所得的资料，经过分析、综合、推理和判断，作出合乎客观实际的结论。 §确定诊断的步骤 ? 收集资料：病史、体检、实验室检 查、器械检查结果 真实性 系统性 全面性 诊断步骤和思维方法 ? 分析综合、提出诊断 去伪存真、去粗取精、由表及里、由此及彼、归纳整理总和考虑。 1、现相与本质 6、原发与继发 2、主要与此要 7、器质性与功能性 3、局部与整体 8、常见病与少见病 4、个性与共性 9、病源性与医源性 5、典型与不典型 诊断步骤和思维方法 ? 反复实践，验证诊断： 特殊检查 治疗反应 疾病发展 病历资料 §确立诊断的注意事项： ? 最好用一个病解释 ? 器质性与功能性疾病不易区别时，多考虑器 质性疾病 诊断步骤和思维方法 §诊断内容： 病因诊断—风湿、结核、病毒 病理解剖诊断—二尖瓣狭窄、肝硬化、 胸膜炎 病理生理诊断—心功能不全、呼吸衰 竭、肾功能衰竭 * * * * *